病死率高達70%！最熱夏天如何防治熱射病？_風聞

　　目前，熱射病的發生、發展仍存在諸多未解之謎，由此導致臨牀缺乏早期診斷、預警的生物標誌物，也缺失特異性治療手段。再加上其進展快速，常合併多個臟器損傷，結果就是救治成功率偏低。

　　**撰文 |**燕小六

　　據“北京新聞廣播”報道，7月2日，北京一名49歲導遊在帶團遊覽時，暈倒在大巴車內，送醫後搶救無效去世。醫院證明顯示，他死於熱射病。此前的6月16、17日，北京大學人民醫院急診科接診10多名不同程度中暑者。其中1名57歲女性在該院被診斷為熱射病，經7小時搶救後不治身亡。

　　國家氣候中心7月2日介紹，今年以來，我國高温日數為1961年以來歷史同期最多。全國共發生4次區域性高温過程，具有出現時間早、影響範圍廣、極端性顯著等特徵。其中，京津冀和新疆4省（區、市）6月平均氣温均為歷史同期最高。

　　截至今年6月20日的一週內，美國高温急診數量比去年同期增加約30%。該國南部持續的“燒烤模式”已造成至少17人死亡。6月下旬的兩週內，墨西哥部分地區氣温約50℃，至少有百人死於熱射病。

　　世界氣候歸因組織研究顯示，如果全球繼續變暖、氣温再升高2℃，又熱又潮的熱浪會更頻繁，發生率或增長十倍，熱射病也將顯著增加。《臨牀急診雜誌》2023年文章指出，熱射病起病快、病死率高，且救治困難、醫療負擔重，對醫療機構將構成極大負擔。

　　熱射病即重症中暑，屬於高温相關的急危重症中最嚴重情況。“熱射病是一種死亡率極高的危重症。”中南大學湘雅三醫院重症醫學科研究員袁芳芳如是説。她從事重症中暑相關研究已有十多年，2022年以第一作者身份在《科學》發文，揭示出熱射病的重要致死機制。

　　她告訴“醫學界”，熱射病的病理生理學機制龐大而複雜，發生、發展仍存在諸多未解之謎。這導致臨牀缺乏早期診斷、預警的生物標誌物，也缺失特異性治療手段。再加上其進展快速，常合併多個臟器損傷，結果就是救治成功率偏低。

　　圖源：國家氣候中心

　　對熱射病的臨牀認知與診斷尚存不足

　　《熱射病急診診斷與治療專家共識（2021版）》（以下簡稱《共識2021》）指出，熱射病是中暑最嚴重的類型，表現為核心温度迅速升高，但排汗機制失效，伴有皮膚灼熱、意識障礙、多器官功能障礙等。

　　美國CDC信息顯示，發生熱射病後，患者體温可在10-15分鐘內飆至41.1℃或更高。血液會將高温帶至全身各器官。有文章形容這一過程為“水煮臟器”，肝、肺、腎、骨骼肌、循環系統都可能受損，甚至衰竭。“它會形成一種瀑布效應，誘發全身炎症反應。在引起的多器官損傷中，神經損傷往往是最嚴重，也最致命的。”首都醫科大學附屬北京朝陽醫院主任醫師袁偉告訴“醫學界”。

　　中國科學院動物研究所研究員王德華曾對媒體這樣解讀高温和熱射病的關係：在日常生活環境中，氣温一旦接近或高於37℃，身體温度與環境温度的温差變小，身體散熱就會減慢，甚至可能“吸熱”，造成體温升高、產生熱射病。

　　袁偉指出，除了警惕高温，還要關注高濕。人體在高温狀態下的唯一散熱方式主要是蒸發。高濕環境會影響蒸發對熱量的傳導，更易發生中暑。另外，老年人的排汗能力減弱，也會影響熱量釋放。

　　根據美國海洋和大氣管理局（NOAA）“炎熱指數”，在相同温度下，相對濕度越大，體感温度增幅越明顯。同樣是30℃室温，相對濕度為50%，體感温度達31.1℃；若相對濕度達90%，體感温度可飆至40.6℃。

　　情況的複雜性有時會干擾臨牀判斷。根據《共識2021》，熱射病分為經典型和勞力型兩大類。前者多見於年老體弱等體温調節能力不足者，以及伴有基礎疾病者。後者多見於長時間參與高強度體力活動的健康年輕人。2022年BMJ子刊綜述指出，熱射病是運動員第三大突發死亡原因。

　　浙江大學醫學院附屬第二醫院急診醫學科主任醫師徐善祥告訴“醫學界”，經典型熱射病並不少見，在其日常接診中能佔到近一半，且易被漏診。這或因為勞力型熱射病的誘因明確，很容易就能想到。而對經典型患者而言，有些人整天沒出過門、沒有户外活動，有胸悶乏力等症狀又不具典型性。就醫時可能被當成慢性基礎病。

　　《共識2021》將熱射病延誤診斷的原因歸為3類。包括急診醫務人員沒有詳細全面詢問病史，做出錯誤診斷；發病早期缺乏典型臨牀表現，一線救護人員未能早期識別；以及，儘管多數有典型臨牀表現，但急診醫務人員臨牀經驗少，對疾病特點的把握不夠清楚。2019年刊發的《對中國急診醫護人員熱射病相關知識的調查研究》指出，我國急診醫護對熱射病診斷要點、流行病學特點及救治要點的知曉情況，分別為30.9%、49.8%和13.3%。

　　根據《共識2021》，熱射病診斷包括病史信息和臨牀表現兩部分。病史信息有2條：第一，暴露於高温、高濕環境；第二，高強度運動。臨牀表現有4條，分別是：第一，中樞神經系統功能障礙表現；第二，核心温度超過40℃；第三，多器官（≥2個）功能損傷表現；第四，嚴重凝血功能障礙或彌散性血管內凝血。任一部分只要滿足任意一條，即可診斷是熱射病。

　　“在熱射病的診斷標準中，體温升高僅僅是其中1條，不是診斷必要條件。依靠體温來判斷病情嚴重度可能是不夠準確的，需要綜合評估。”徐善祥強調。

　　鑑於此，《對中國急診醫護人員熱射病相關知識的調查研究》就指出，我國急診醫護對熱射病知識的認知情況存在不足，建議制定有針對性的培訓方案、提升培訓質量。

　　研究不少，為何死亡率不降？

　　早期發現和臨牀共識認為，熱射病是源於高熱的物理性損傷。高熱產生細胞毒性作用，造成細胞不可逆性損害，再引起炎症反應、血栓等，繼發導致全身多臟器功能衰竭。基於此，救治的第一關鍵是快速降温。《共識2021》稱應儘量在30分鐘內將直腸温度降至39.0℃以下，2小時內降至38.5℃以下。降温時間越長，損傷程度越重。

　　眼下，各級醫療機構的降温手段已經儲備得很豐富。但在臨牀工作中，袁芳芳發現，很多病人到院時體温雖已降至正常，病情卻沒有緩解或好轉，反而一直加重。同時，業界對腎臟、肝臟等臟器功能治療的設備和技術很先進了，熱射病治癒率仍然較低。她認為，熱射病可能不是簡單的物理過程，肯定存在其它某種機制、引起熱射病死亡。

　　2022年《自然》子刊發表綜述文章稱，在重症監護下，勞力型和經典型熱射病的死亡率分別為26.5%和63.2%。“累及臟器越多，治療難度越大。如累及3個以上臟器功能衰竭，死亡率約在70%。”袁偉説。

　　袁芳芳介紹説，對於熱射病，早在上世紀70年代，就已有一大批科學家展開相關研究。然而“至今，對於急性心肌梗死或腫瘤等，臨牀可以檢測相應的標誌物，進行診斷、預警，並提示下一步治療。但對熱射病，從診斷到治療，都缺乏特異性手段。”

　　2022年《科學》發表袁芳芳作為第一作者的研究，指出癥結之一：高體温不是簡單地直接“殺死”細胞、導致物理性損傷，而是激活了細胞的程序性死亡通路。進一步分析發現，ZBP1是一種關鍵分子。它就像細胞自帶“温度感受器”，感受到高温後會啓動“自毀”程序，然後誘發特定基因依賴的程序性細胞死亡。該團隊正在就此展開深入研究，包括探索有效的治療藥物，研發用於早期診斷的生物標誌物等。目標就是干預“感受器”、阻斷細胞死亡程序，從而改善熱射病死亡率。

　　但嚴重熱射病的救治難度和挑戰依然巨大。“目前主要治療方法包括早期快速有效降温、各個臟器功能的維持、維持內環境穩定、預防併發症等綜合治療措施。沒有特效治療能明顯改善預後。”徐善祥將治療現狀歸結為3方面問題。包括熱射病具體發病機制複雜、很多問題有待進一步明確，早期預警和診斷困難，且疾病進展迅速、缺乏特效治療。

　　在袁偉看來，對於熱射病這一古老疾病的發病機制，歷史上多年的醫學研究積累了許多不同認知。遺憾的是，當熱射病發生後，尤其是對多個臟器功能產生影響時，病理過程往往呈現為綜合因素、多途徑的共同作用，需要的治療也是系統性、多方面支持，單純從某一節點阻斷或逆轉病程，依舊存在較大困難。

　　關鍵在預防

　　“降低熱射病病死率的關鍵在於預防。”《共識2021》指出，最有效的預防措施是避免高温（高濕）及不通風的環境，減少和避免中暑發生的危險因素，保證充分的休息時間，避免脱水的發生。

　　根據中國天氣防災減災系列科普，總原則就是出行躲避烈日，室內注意通風降温，多飲水、多吃蔬菜水果等。

　　受訪者表示，中暑分為先兆中暑、輕症中暑和重症中暑。進展到熱射病前，人們往往已經表現出中暑症狀，如口渴、煩躁、全身乏力、頭暈頭痛、心慌、注意力不集中、動作不協調、體温升高等。此時就要快速處置和治療，以免情況惡化。

　　首先要讓中暑者儘快脱離高温、高濕環境，進入陰涼、通風處安靜休息，然後快速進行全身物理降温，比如用温水擦拭全身。若體温超過38.5℃，可以在頸根部、雙側腋窩、雙側大腿根處放置冰袋降温，同時撥打120求助。

　　指導專家

　　袁芳芳中南大學湘雅三醫院重症醫學科研究員

　　袁   偉  首都醫科大學附屬北京朝陽醫院主任醫師

　　徐善祥 浙江大學醫學院附屬第二醫院急診醫學科主任醫師

　　資料來源：

　　1.我國高温日數創歷史新高. 北京青年報

　　2.Z-DNA binding protein 1 promotes heatstroke-induced cell death. SCIENCE. DOI:10.1126/science.abg5251

　　3.Heatwaves. WHO

　　4.Deadly heatwave claims over 100 lives in Mexico, temperatures soar to 50°C. Reuters

　　5.Classic and exertional heatstroke. Nat Rev Dis Primers 8, 8 (2022). doi.org/10.1038/s41572-021-00334-6

　　6.Heat index chart. NOAA

　　7.對中國急診醫護人員熱射病相關知識的調查研究. 中華現代護理雜誌. 2019,25(25):3222-3225

　　8.Exertional heat stroke: pathophysiology and risk factors. BMJ Medicine. 2022;1:e000239. doi: 10.1136/bmjmed-2022-000239

　　9.熱射病急診診斷與治療專家共識（2021版）. 中華急診醫學雜誌. 2021,Vol.30,No.11

　　10.“熱射病防治 APP”結合 BOPPPS 模式在勞力型熱射病救治教學中的應用. 中國急救復甦與災害醫學雜誌. December 2022,Vol.17 No.12

　　11.Extreme humid heat in South Asia in April 2023, largely driven by climate change, detrimental to vulnerable and disadvantaged communities. worldweatherattribution.org

　　12.中國天氣防災減災系列科普. 中國天氣網

　　13.2022年重慶市渝東南部分區縣重症中暑患者臨牀特徵及死亡危險因素分析. 臨牀急診雜誌. 2023,24(6):297-304