醫院和藥企不再“談錢”，醫保直接結算會推廣嗎？_風聞

　　“三角債”的存在本質上是購銷市場的誠信問題，而在醫藥貨款的領域，醫療機構沒有及時回款、不講誠信，是很難得到有效懲罰的。

　　撰文丨吳小飛****

　　2023年8月4日，湖南省醫療保障局等三部門聯合發佈《關於實施醫保基金直接結算集中帶量採購中選產品醫藥貨款的通知》（下稱《通知》），稱自本年度10月1日起，在湖南全省範圍內實施集中帶量採購中選藥品和醫用耗材貨款由醫保基金直接結算工作。

　　《通知》要求，湖南省的各級醫保定點公立醫療機構，通過全國統一的“藥品和醫用耗材招採管理系統”（下稱招採系統）採購的國家、省際聯盟、省級集中帶量採購藥品和醫用耗材中選產品貨款（下稱醫藥貨款），均應納入醫保基金直接結算範圍。非集採醫藥貨款仍由醫療機構與醫藥企業自行結算（已全面開展醫保基金直接結算醫藥貨款試點的地區除外）。

　　“醫學界”瞭解到，湖南省推行的醫保基金與企業直接結算醫藥貨款的工作，在幾年內已經在多省試水開展，國家層面亦有明文鼓勵，但目前大部分試點地區僅限在集採的藥品耗材中開展。

　　綜合多位專家的分析，醫藥貨款由醫療機構結算改為醫保基金直接結算，主要目的在於解決此前大量存在的“醫保-醫院-企業”之間的“三角債”問題、降低醫療採購中的尋租空間和資金佔用，同時助力降低企業的成本，改善集採藥品報價“居高不下”的問題。但是否適合在全國範圍內對所有醫藥貨款開展，尚難預測。

　　多地試水醫保直接結算

　　2021年8月17日，山東省醫保局聯合若干相關部門聯合發佈的《關於印發醫保定點公立醫療機構藥品和醫用耗材貨款醫保基金與醫藥企業直接結算實施方案的通知》明確，山東省在2021年年底，逐步依託監管平台先行開展國家和山東省組織集中帶量採購藥品耗材貨款，由醫保基金直接結算，至2025年，在山東全面推行醫保基金與醫藥企業直接結算工作。

　　這在多家媒體的報道中，山東被稱作“國內試行醫保基金直接與企業結算的第一省”。而實際上，早在2018年，福建省醫藥電子結算中心就實現了醫保基金對醫藥企業的直接支付和結算。

　　國家層面的相關政策露出始於2019年。《國家組織藥品集中採購和使用試點方案》（國辦發〔2019〕 2 號）提到，“醫保基金在總額預算的基礎上，按不低於採購金額的 30%提前預付給醫療機構。有條件的城市可試點醫保直接結算”。《關於國家組織藥品集中採購和使用試點醫保配套措施的意見》（醫保發〔2019〕18 號）也談及，“鼓勵醫保經辦機構與企業直接結算或預付藥款”。

　　2020 年 2 月，中共中央、國務院公佈《關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5 號），文件提出“推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中採購價格協同機制”。

　　“有關醫改的文件中，由中共中央和國務院聯合印發並不多見，這是目前關於‘醫保基金直接結算醫藥貨款’的最高級別文件。 ”北大縱橫管理諮詢集團合夥人王宏志告訴“醫學界”，他認為這意味着“醫保基金直接結算方式勢在必行。”

　　2021年6月，國家醫保局等八部門正式印發了《關於開展國家組織高值醫用耗材集中帶量採購和使用的指導意見》，明確在醫保基金總額預算管理基礎上開展結算，建立集中帶量採購預付機制，醫保基金按不低於年度約定採購金額30%的比例預付，並按照醫療機構採購進度，從醫療機構申請撥付的醫療費用中逐步衝抵預付金。“推進醫保基金與企業直接結算。”

　　由上述國家級部門發佈的政策文件，成為隨後兩年多，數個省級行政單位出台相關政策的上層政策依據。醫保基金與企業直接結算醫藥貨款的策略，漸有在全國鋪開推廣的態勢。

　　據不完全統計，自2020年以來，陝西、江蘇、福建、寧夏、內蒙古、江西、天津、海南等省級行政區域均已試行醫保基金的直接結算，結算的主要範圍有:部分高值的集採耗材、省級採購的醫藥耗材、國家集採的醫藥耗材，以及個別城市試行的全面醫療採購產品。

　　劍指“三角債”“購銷尋租”

　　據《通知》，在結算流程上，醫藥企業、醫療機構以及招採平台需要通過數據上傳、票據審核、對賬複核、貨款撥付幾個階段，醫保經辦機構根據招採系統生成的醫藥貨款結算支付單，每月底前通過醫保基金支出賬户及時向醫藥企業支付醫藥貨款，並從對應醫療機構下月的醫保結算費用中抵扣。

　　為何醫藥貨款要繞過醫療機構？前述《通知》明確其目的是：深化醫藥衞生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，提升醫保基金使用效率，降低醫藥流通成本，提高供應保障能力。

　　“主要是解決三角債的問題”，一位研究醫保政策的資深專家告訴“醫學界”。部分政策文件中也有明確表述。比如2022年末，海南省醫保局發佈的《海南省藥品掛網採購實施方案的通知》第十二條就提到，探索通過醫保基金直接支付等方式進行藥款結算，建立適應海南自貿港建設的藥品結算機制，“逐步化解醫藥企業回款難問題”。

　　近年來，醫藥貨款的還款不及時成為醫療購銷領域的顯性問題，各地職能部門為了督促醫療機構及時還款採取了多種措施。

　　比如今年6月，海南省人民醫院委員會重點通報了海南省人民醫院拖欠中小企業賬款的問題，並針對賬款拖欠情況給出了具體的整改要求。4月，廣州市推出“醫院欠款排行榜”，通過醫用耗材招採子系統，對當地的公立醫院欠款情況進行摸排統計，並按照排名對外公示，以督促醫療機構及時回款。

　　“‘三角債’的存在本質上是購銷市場的誠信問題，而在醫藥貨款的領域，醫療機構沒有及時回款、不講誠信，是很難得到有效懲罰的。”王宏志分析，一般領域的商業購銷，如果採購方違約，拖欠貨款，會有對應的懲罰機制，但醫療領域有其特殊性。“某家大型公立醫院欠款被公司告了，法院依法凍結了醫院賬户，醫院因此停止收治患者，法院為了保障民生只能解封醫院的銀行賬户。”

　　前述政策資深專家還補充道，對於企業來説，大醫院是佔據強勢地位的“甲方”，得罪這類醫院相當於放棄了某一地區的市場，一般企業都是“敢怒不敢言”，只能通過軟性催收，不敢向醫院主張法律權益。

　　至於醫院為何甘願淪為“老賴”，某地級市醫保局局長告訴“醫學界”，這與政府未能充分履職以及醫院的規劃發展能力不足有關。他表示，“過去幾年一些醫院盲目擴張，大搞基建，他們哪裏有錢做這種大型投入？這需要地方政府的財政支持，也需要醫院的量力而行，否則只能佔用企業的貨款”。

　　而醫保基金與企業直接結算醫藥貨款，在目前被認為是有效解決醫療機構欠款問題的良策。上述醫保局局長所在的地級市，已推行基金直接結算數年。“目前看效果挺好的，企業的回款問題得到了及時解決，醫療機構也沒有反對意見，客觀上還降低了醫療購銷環節的尋租空間。”這位醫保局局長説。

　　《通知》中還提到，直接結算的目的是“提升醫保基金使用效率”。“影響藥品價格的不只是採購量，還有結算方式。”王宏志説，很多人認為以“量”才能換“價”，實際上結算方式也能。“及時的回款對於企業非常重要，如果能銀貨兩訖的交易，企業也非常有讓利的意願。”

　　前述政策專家説，由於醫療機構的長期欠款，導致相關企業的運營成本和資金成本較高，這些高成本最終反映到了集採藥品耗材的價格上，使得企業的報價一直“居高不下”，很難推進集採的“讓利於民”，而“直接結算的深層原因裏，也希望把集採藥品、耗材的價格真正的降下來”。

　　直接結算是理想模式嗎？

　　新醫改在醫療採購上實行“兩票制”之後，醫藥貨款大致要經過“醫保-醫療機構-配送企業-生產企業”這幾個環節，醫保基金直接結算，也就是把前述流程縮短為“醫保-配送企業-生產企業”。

　　醫療機構的出局，或許能解決部分企業的回款問題，但在王宏志看來，這不利於提高流通效率。他認為，醫療領域的購銷市場主體是醫療機構和生產企業，與互聯網時代匹配的模式是實現“醫療機構-生產企業”的直接交易，而不讓採購主體出局。

　　此外，醫藥貨款是否應該由醫保局牽頭來支付，目前各地在機構設置上尚未完全一致。前述政策專家介紹，“目前全國有一半區域的招採中心是屬於醫保局，剩下的一半都在當地的公共資源交易中心，機構設置上尚未完全理順，可能也是一部分地方沒用基金結算的原因”。

　　在解決醫療機構“賴賬”的問題，王志宏表示“互聯網電商的第三方支付值得借鑑，即依託第三方平台進行分步支付、同步交易。”他解釋，參照第三方支付模式，買方在採購前將貨款預付給第三方，買方收貨後再由第三方將貨款支付給賣方，就很好的解決了“交易的誠信問題”，在醫療購銷中，醫保可以充當第三方支付平台的角色。

　　王宏志認為，為了緩解醫療機構的資金壓力，醫療購銷的第三方支付還需要醫保牽頭大幅度降低採購價格、並且提供一定週轉金。這樣做既維持了醫療機構採購主體地位，又保證了及時回款，又提高了流通效率。

　　前述政策專家告訴“醫學界”，目前已推行的醫保基金直接結算中，已有部分省市借鑑“第三方支付模式”進行探索，用醫療機構的預付貨款來與企業結算，施行“專款專用”。但目前大部分省市還是採用基金先與企業結算，然後從醫保報銷中抵扣的方式。

　　那麼醫保基金對醫藥貨款的直接結算，未來會全面推廣嗎？一家二甲醫院的院長告訴“醫學界”，如果基金直接結算僅限於集採的藥品和耗材，對醫療機構的影響並不大，因為取消藥品耗材加成後醫療採購本身就沒有利潤，但如果擴大到所有醫療採購中，“醫院的資金很難轉起來，也沒有積極性關注藥品耗材的價格和質量，長遠看對患者也不利”。

　　至於醫保基金對集採醫藥貨款的直接結算是否會在全國推廣，目前尚不清晰。“相關部門也是觀望中，在沒有更好的解決方案之前，不叫停，但也不會冒然強推，畢竟集採的藥品和耗材種類比較少，還是很小的市場，也還有很多流程的操作問題沒有解決。”前述政策專家説。