年增10萬植物人，“促醒中心”是如何拯救絕望的？_風聞

　　隨着醫學水平、搶救技術的提高，尤其是ECMO等生命支持系統廣泛應用，越來越多的嚴重腦損傷者活了下來。但硬幣的另一面是，其中一部分會成為慢性意識障礙者。

　　**撰文 |**燕小六

　　62歲的李英躺在病牀上。突然，她的身體一陣抽搐，嘴巴一歪，剛剛鼻飼下去的食物噴湧而出。護工熟練地搬動其身體、擦拭污漬、更換被褥和牀墊。整個過程中，李英一言不發，胳膊、眼皮都沒抬一下。

　　幾個月前，李英因高血壓突發腦溢血而陷入昏迷。護工對其家人提了幾次、要加工資，“這就是植物人了，照顧起來很累的。”

　　“植物人”是一個俗稱。醫學上將李英這樣昏迷超過28天的，稱為慢性意識障礙患者。他們能自主呼吸、消化食物，但對外界刺激幾乎沒有或鮮有反應。

　　據不完全統計，我國現有慢性意識障礙者50萬-100萬人，每年因各類腦損傷新增約10萬人。確診後，他們的平均生存期為2-5年。“我國沒有全面的慢性意識障礙流行病學調查。10萬是保守估計，實際增長量可能高於此。”首都醫科大學附屬北京天壇醫院主任醫師、意識障礙病區主任何江弘告訴“醫學界”。

　　2020年，《慢性意識障礙診斷與治療中國專家共識（2020年）》（以下簡稱《共識2020》）發佈。作為執筆專家之一，何江弘稱這改變了醫療行業對慢性意識障礙的認知。“以前，大家不瞭解這個領域，知識是零星的。《共識2020》發佈後，大家意識到，促醒研究已經達到新的深度、高度，知識體系、框架完整，治療手段多樣。”

　　這表現在臨牀上，就是越來越多的醫療機構開始促醒治療。今年以來，閩西南植物人促醒高級診療中心落户廈門；廣西梧州實現昏迷促醒手術“零”突破；哈醫大二院神經外科、遵醫附院神經外科等相繼完成首例促醒手術……慢性意識障礙每年手術大概有四五百例，手術量在逐年增加。但受到正確評估、有效治療、家庭支持等多方面限制，能醒但“沒醒”者仍普遍存在。

圖源：鋭景

　　給大腦“來點刺激”的

　　20歲出頭時，小路遭遇一場車禍。經過及時搶救，性命保住了，但人陷入昏迷。

　　首都醫科大學附屬北京天壇醫院副主任醫師楊藝和何江弘共事十多年，一直在與“植物人”打交道。她指出，交通事故、頭部受傷等創傷性腦損傷，是造成慢性意識障礙的主要原因之一。其他兩大原因是腦梗塞、腦出血等腦血管病，以及窒息、溺水、心臟驟停等情況致缺氧性腦損傷。還有一些和代謝紊亂、腦炎、腦膜炎等有關。

　　隨着醫學水平、搶救技術的提高，尤其是ECMO等生命支持系統廣泛應用，越來越多的嚴重腦損傷者活了下來。但硬幣的另一面是，其中一部分會成為慢性意識障礙者。

　　如果把大腦理解為“城市電網”，腦損傷重則直接摧毀“發電站”，輕則震斷一根或多根電線。這表現在大腦影像學檢查中，就是本該顯示白質的區域出現或大或小的“黑洞”。它代表着“斷電、癱瘓”的大腦皮層網絡。

　　“大腦具有可塑性和修復能力。我們要想辦法激活細胞、重新連接大腦皮層，或讓某部分皮層功能出現代償、建立新的信號通路。”上海冬雷腦科醫院神經調控學術中心主任曾冉告訴“醫學界”，這一過程就是“促醒”。

　　促醒方法有很多。《共識2020》提出，比如先使用促進意識清醒或控制交感神經過度興奮的藥物，高壓氧治療，感官刺激、吞嚥等康復訓練。“目前在基層或康復醫院，無創手段用得多一些，家屬的接受程度也高。”楊藝介紹，針對頭部創傷昏迷者，可能要做顱骨重建、分流調整壓力等外科手術。

　　前不久，家人帶着昏迷1年多的小路找到曾冉。經過無創促醒治療後，小路沉寂已久的思維彷彿水面上被投進石子，雖然快速沉沒，但也激起了漣漪。小路對外界有了反應。家人站在牀邊或用手機播放視頻時，他的眼神能追過來、跟着移動。

　　這叫“視物追蹤反應”，是比較複雜的大腦思維過程，説明小路能切實看到人和物，併產生興趣。“這意味着大腦保留了一些高級功能，甦醒的可能性較大。”曾冉及其團隊評估認為，小路適合做“促醒手術”。一般認為，腦卒中、缺血缺氧性腦病發病3個月後，或腦外傷6個月後，患者生命體徵、顱內情況穩定，但意識狀態停滯不改善，可以考慮手術治療。

　　根據《共識2020》，此類手術學名“有創神經調控治療”，是慢性意識障礙治療方面的重要進展。它主要包括腦深部電刺激（DBS）、脊髓電刺激（SCS）等。二者原理相似，需要在大腦或脊髓特定位置、植入電極，發出一定頻率的電刺激，以增強大腦皮層的網絡信號、提高意識環路的興奮性。

　　其中，DBS被稱作“大腦起搏器”，與之相關的全球首例促醒手術報告於2007年。據《自然》雜誌報道，術前，該名患者因腦部嚴重受創，昏迷6年。他僅有眼睛、手指可微微活動。植入大腦起搏器後16個月，他能用語言、手勢與親友溝通，每次可説16個字；能自己拿杯子喝水、梳頭、玩紙牌等。

　　曾冉介紹，符合適應症者採取手術治療，促醒率能提高40%-60%。在何江弘接診的慢性意識障礙者中，多數昏迷1年左右，最長一例昏迷了4年多。治療後，意識水平得到不同程度改善，有效率在30%左右。“我們有個腦出血後昏迷五六個月的患者，術後再經康復，現在能下地溜達了，説話也沒問題。”

　　抓住“微小意識”

　　李英在三甲醫院住了月餘。醫生找到她的女兒，稱清醒幾率渺茫，建議出院。“我不相信。有一次，我在屋裏忙活着，絮叨孩子不聽話、工作事情忙，我媽流眼淚了。還有一次，我握住她的手，能感覺到媽媽的小拇指在微微顫動。”李英的女兒説。

　　何江弘曾在患者中做過一項調查，詢問其經過一兩個月的治療、變成植物人時，醫生給出什麼建議。結果顯示，5.74%的醫生推薦“加大力度治療”；近60%的醫生建議維持現狀；剩餘30%多的醫生建議放棄。

　　多名受訪者認為，醫療界對慢性意識障礙存在誤解，覺得昏迷或癱瘓一段時間後，就是“植物人”，治療意義不大。事實上，一部分“植物人”仍保存着意識。何江弘團隊在磁共振下，就發現慢性意識障礙者具有“看東西”的能力，他們的視覺皮層活動強度或高過正常人。

　　“更極端的例子是閉鎖綜合徵。患者的意識和精神功能是正常的。身體幾乎完全癱瘓，沒有面部表情，無法運動、説話或交流，全身上下能活動的可能只有眼珠子。他們的身體就是自我意識的‘棺槨’，不管如何呼救，外面都聽不到。”曾冉説，醫生若出現誤判，對患者、家屬都是重大打擊。

　　“誤診率在40%左右。”楊藝表示，尤其在絕大部分基層醫院，判定主要基於醫生的主觀認知，誤診率高。

　　轉變發生在2002年，Giacino等率先提出“微意識狀態”概念和診斷標準。《共識2020》也納入了相關概念，將慢性意識障礙主要分成植物狀態和微意識狀態。

　　根據楊藝介紹，植物狀態更接近過往所説的“植物人”。而微意識狀態介於植物狀態和清醒狀態之間。此時患者存在輕微的意識活動，會對某些刺激做出有限反應。比如像小路、李英那樣，會出現視物追蹤、簡單動作或表情等。

　　曾冉認為，微意識狀態就像是被野火燎過的原野。給予時間、施加肥料，或能萌發出更強烈的意識，推動大腦功能代償。“我們還發現，一部分植物狀態者經過有效刺激，可以緩慢地進步到微意識狀態。做到這點，就説明他有空間、潛能，能進一步恢復。”

　　這些都對診斷、意識評估提出更高要求。《共識2020》提出一套完整的評估系統，包括基於醫生指令的臨牀量表評分，神經影像學和神經電生理評估等。其中必須做的項目是多次量表評分、頭部MRI和腦電圖。

　　“量表會從六大維度，評估患者意識水平。主觀性仍較強，醫生們的評分結果可能不太一樣。有時候，問題出在患者身上，他們知道醫生的指令，但身體不受控、無法作出反應。所以，一定要結合影像學、腦電圖等客觀指標，儘量讓診斷結果趨近真實。”曾冉説，量表和腦電圖會貫穿治療始終。不同治療階段產生的腦電反應、波形都可能不一樣。特殊的腦電類型還能判斷預後，量化恢復情況。

　　更高階、智能化的評估手段已展露曙光。2020年5月，《自然·神經科學》發表中國學者研究，稱藉助腦電波、將語言加工與意識狀態結合，或是更普適的評價指標。該研究顯示，在處理字、詞、短語、句子等不同層級的語言結構時，植物狀態組和微小意識組的腦活動狀態有顯著差異。

　　在該研究中，一位47歲的男性中風昏迷者經傳統量表測評，被認為甦醒概率極低。總分23分，他只拿到5分。利用語言加工刺激展開研究後，他被發現對詞語、句子的神經活動強烈。研究人員據此判斷，他有極大可能恢復意識。最終，他確實醒了。

　　曾冉所在團隊正在展開研究，用腦機接口監測患者的高級認知功能、評估治療效果。他介紹，電腦程序可以用不同顏色、閃爍頻率代表“是”“否”。慢性意識障礙者看到這兩個字時，腦電響應是不同的，並能轉換為文字、顯示在屏幕上。“對家屬來説，這就像在和患者直接對話，會讓他們看到治療的希望。”

　　何江弘等還使用輸入式腦機接口進行治療，作用機理和DBS近似。這主要用於那些意識已經有初步恢復，但無法輸出，如仍然不能説、不能走的患者。目前看，這一方法存在不少侷限性。包括臨牀醫師需要較長的學習時間；結果會受患者意識波動、注意力集中時間短等影響，較難取得性能一致性。“未來，這一方式肯定會發揮更大作用。”何江弘説。

圖源：鋭景

　　面對昏迷者，有些話不能説

　　即使能被精準識別，有些慢性意識障礙者仍少了點醒來的運氣。

　　今年3月，《卒中與血管神經病學》發表何江弘、楊藝團隊研究，回顧性分析其在2011年7月到2021年12月收治的慢性意識障礙患者。數據顯示，DBS治療組半年有效率達13.5%，一年有效率32.4%；對照組半年有效率3.0%，一年有效率4.3%。該研究被指是目前世界範圍內病例數量最多、隨訪時間最長的一項。

　　去年，同一支團隊還發表了針對SCS的回顧性分析，發現其總有效率為31.8%。

　　“這和多種因素有關，包括病因、病情嚴重程度、是否早期干預、個體差異等。”楊藝表示。

　　曾冉認為，病因和病情程度可以連在一起看。“像腦缺氧往往累及大片大腦皮層，腦功能受損就重，恢復需要的時間更長。損傷部位也很重要。腦幹、丘腦雖然面積小，但是腦中控制意識等重要功能的部位，一旦受傷，昏迷深、恢復難度大。”

　　干預時機也很重要。“就跟修車是一個道理。剛撞車的時候，可能就是局部損壞。如果耽擱半年、一年再修，皮帶老化、車身發鏽，修好可能也開不遠、開不快。”何江弘説。

　　更關鍵的是，促醒技術內涵要繼續發展。

　　《中國臨牀神經外科雜誌》2022年6月文章顯示，有創神經調控治療已有不少成功促醒的案例。比如，30秒SCS短時間刺激被證實，能引起前額葉皮質顯著的腦區血流量改變。而雙側慢性DBS刺激前丘腦內核及鄰近丘腦旁區，能逐漸提高慢性意識障礙者對環境的反應能力。該文也表示，機制尚不明確、臨牀依據不足、植入技術及創傷性等，是相關治療亟待解決的問題。何江弘坦言，目前還無法證明慢性意識障礙者是自然甦醒，還是被醫學手段“喚醒”。

　　“有時，醫院配了設備，但不會用。一些家屬説，患者在外面做過無創神經調控。我們就會多問一句，刺激靶點在哪個區、參數多少。這樣大概就能知道前期治療是否有效。”曾冉指出，每個患者的腦損傷情況不同，不能照搬共識的參數設置。成熟的促醒中心勝在經驗豐富，會在刺激過程中，觀察患者反應、不斷調整。

　　但時機總是稍縱即逝。曾冉遇到過一些腦外傷患者，積極處理腦積水後，甦醒幾率很大。但家屬很猶豫，配合度不高。“他們覺得昏迷者基本沒希望醒了，就算醒過來，生存質量也很差。他們只接受影視劇裏那種‘金手指’劇情，醒來就徹底好了、能生活自理。”

　　楊藝發現，家屬要求會不斷變化。疾病初期，家屬還沒經歷過疾病帶來的長期影響，此時喚醒親人的意願可能較強烈。到進展緩慢期，家屬可能會感到失望和沮喪，但喚醒念頭更強烈、有些期望不切實際。

　　隨着病程延長、在高昂醫療費用刺激下，家屬會更迫切地渴求親人“快點醒來”。何江弘和團隊算過一筆賬，植物人患者平均第一年需要花費50萬-100萬元。第二年開始若僅做維持治療，直接醫療費用或達20萬-30萬元。如果要做促醒手術，費用約為14萬-15萬元，醫保報銷比例較小。

　　曾冉和楊藝都提出，醫療團隊的溝通方式、傳遞信息，會影響家屬意願。“醫生要詳細地向家屬解釋病情和預後。促醒治療不是一錘子買賣。它是一個緩慢爬坡的過程，少則三四個月，長則數年。家屬瞭解後，就不會那麼焦躁了。”

　　何江弘強調，如果有幸熬過疾病早期，從概率上講，大部分患者能得到不同程度的恢復，成為“植物人”或是小概率事件。美國《意識障礙臨牀實踐指南》（2018年版）就禁止醫生在患者昏迷達28天內，説其可能恢復不佳，這會讓患者喪失很多機會。

　　“全國大小中心都開始做‘植物人’促醒治療，大中心開展手術治療的多了。”楊藝個人感覺，這是好事，説明醫療機構、社會大眾更關注這部分人的生存質量，更重視重症患者的護理、康復。

　　據受訪者介紹，目前國內規模較大的“促醒中心”約有10個。其中，何江弘教授團隊在促醒技術、認知等方面，於全球領先，“國際上名列前三，不輸歐美國家。”曾冉説。

　　從專業發展看，促醒最初是功能神經外科的一個技術門類，現在逐漸向重症或普通神經外科的亞專業發展，又與其他專業存在交叉。楊藝稱，比如神經重症監護專業可能負責患者的監測、生命支持和治療管理，確保生命體徵穩定，在康復過程中提供必要支持；神經影像學和電生理學專業可以評估腦損傷程度、意識狀態和潛在的康復潛力等。“醫療進步帶來許多機會，需要不斷研究和努力，提高治療效果和患者生活質量，這是大中心的職責所在。”

　　指導專家

　　何江弘首都醫科大學附屬北京天壇醫院主任醫師、意識障礙病區主任

　　楊   藝  首都醫科大學附屬北京天壇醫院副主任醫師

　　曾   冉 上海冬雷腦科醫院神經調控學術中心主任

　　資料來源：

　　1.慢性意識障礙康復中國專家共識. 中國康復理論與實踐. 2023年2月第29卷第2期.

　　2.慢性意識障礙診斷與治療中國專家共識. 中華神經醫學雜誌. 2020,19(10):977-982.

　　DOI:10.3760/cma.j.cn115354-20200701-00525

　　3.慢性意識障礙的有創神經調控治療研究進展. 中國臨牀神經外科雜誌. 2022年6月第27卷第6期

　　4.Long-term functional outcomes improved with deep brain stimulation in patients with disorders of consciousness. Stroke & Vascular Neurology. 2023 Mar 7;svn-2022-001998. doi: 10.1136/svn-2022-001998.

　　5.神經調控技術的過去、現在和未來. 四川大學學報（醫學版）. 2022,53(4):559-563.

　　doi:10.12182/20220760101

　　6.The minimally conscious state: Definition and diagnostic criteria. Neurology. 2002 Feb 12;58(3):349-53. doi:10.1212/wnl.58.3.349.