高血壓病治療的細節討論_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。09-12 07:33
1，血壓達標是第一位的。
最好是啓動動態血壓監測（ABPM）測量血壓。
這是因為很多隱匿高血壓被忽視。比如，很多有慢性腎病，睡眠呼吸暫停綜合徵病人，他們的夜間血壓偏高。
我們治療高血壓的目的是減少心腦血管疾病，是為了保護腎臟。
而ABPM測量的血壓跟上述疾病的關聯性最好。而醫護人員在診室裏測得的血壓，跟上述疾病的關聯性沒那麼好。
當使用ABPM時，我們應該做到如下達標：
①24小時平均血壓＜125/75mmHg、
②平均日間血壓＜130/80mmHg，
③平均夜間血壓＜110/65mmHg；
降壓治療時應實現這3個指標都實現達標。只有這3個指標全達標，才能最大可能的減少心腦血管病，保護腎臟。
2，要使用長效降壓藥，不要使用短效降壓藥物。
人體的血壓在一天內會有相當程度的波動。起牀時血壓最高，中午時血壓有所下降，下午血壓繼續上升。而到夜間睡下後血壓最低。
短效降壓藥不能保證24小時內的血壓同步下降。而且，短效降壓藥是一天多次服用，一旦漏服就會帶來血壓在一天內的某個時間段內偏高。而這反而增加了心腦血管病的風險。
所以，像尼羣地平，非控釋劑型的硝苯地平等就不是好的選擇。
3，並不需要迅速實現血壓達標，血壓達標可以慢慢實現。
在啓動降壓治療後，每2-4周評估一次，如血壓未能達標，則需要加大藥物劑量，增加藥物種類等。
也就是説，並不要期待在2周內實現血壓達標。
4，如果血壓很高，比如超160/90mmHg，多種藥物聯合是合理的。
3藥聯合時，通常應包括利尿劑。即通常是鈣通道阻滯劑+ARB/ACEI+利尿劑。
長效鈣拮抗劑有氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片等。
利尿劑也儘可能選擇長效利尿藥。比如，吲達帕胺，氯噻酮。氫氯噻嗪並不是好的選擇。
5，當血壓未達標，應該是加大藥物劑量，增加藥物種類，而不是換藥治療
有種很奇怪的現象，病人在使用某類降壓藥物治療後，血壓遲遲不達標。
於是，醫生就把鈣通道阻滯劑改為 ACE或ARB類藥物-----這做法是錯誤的。
血壓未達標，如果原先用藥是合理的（即一線的長效製劑），那麼應該考慮聯合其他類型，或者加大劑量。而不是換藥治療。
6，如果3藥聯合還是血壓不達標，應評估繼發性高血壓可能。
針對繼發性高血壓病因的治療是降壓治療的重要手段。
比如，有些高血壓是藥物所致。像避孕藥，激素，環孢素和他克莫司，非甾體消炎止痛藥等等。停掉可疑的藥物是實現血壓達標的重要辦法。
如果確定是腎血管性，血管介入可能有益。
如果是睡眠呼吸暫停，呼吸機支持治療是很有必要的。
不少高血壓是內分泌性的，此時往往還需要聯合鹽皮質激素受體拮抗劑。也可以聯合SGLT2抑制劑。
實際上，如果血壓遲遲不達標，應請高血壓專家會診。
7，生活方式調整也是高血壓治療的一部分
低鈉富含鉀飲食，多運動+控制體重等也是高血壓治療裏不可或缺的一部分。
低鈉DASH飲食模式調整飲食可降低血壓。當然，現實裏不太可能嚴格遵循，但大體原則是應注意的：
原則上就是要多水果、蔬菜、豆類和低脂奶製品，少零食、甜食、肉類、飽和脂肪和總脂肪的複合膳食，稱為“DASH飲食”。
DASH飲食包括：每天4-5份水果、4-5份蔬菜、2-3份低脂奶製品，脂肪供能比＜25%。
儘可能用鹽勺控制一天內的鈉鹽攝入。
很多人強調有氧運動，但其實應該是有氧+無氧運動的組合。無氧的力量訓練是不可或缺的。
補充閲讀：
2，《高血壓病診療（8）：嗜鉻細胞瘤》
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