風靡的精準醫療是時候剎車了？_風聞

歷經13年，投入27億美元，人類基因組計劃於2003年宣佈成功繪製人類DNA圖譜，為醫學新時代鋪平道路。新時代的醫療將“在正確的時間為正確的患者提供正確的治療”。

時任英國衞生部長的約翰·裏德（John Reid）表達了與當時流行觀點一致的預言：“遺傳學有望提供一種更加個性化的醫療保健方法。根據每個人自己的基因特徵進行干預。”

二十年後的今天，有人説“精準醫療時代”已經到來。但也有人不同意，認為這方面的成果還很少，而追逐精準醫療的努力可能反倒令人們不再重視那些可預防的、導致常見疾病的因素。

精準醫療是否兑現了早期的承諾？數以十億計美元的資金投入能否更好用於簡單的公共衞生干預措施？答案可能比設想的更加微妙複雜。

編譯 | 莫莊非

精準醫療不是量身定製醫療

或許可以這麼説，精準醫學的作用不如其名字那般精準，因為這個新領域會有對原有醫學體系一些舊的確定性的瓦解。英國醫學科學院院士馬克·考爾菲爾德（Mark Caulfield）教授表示：

“我們分類疾病、應對疾病的傳統方法都會假定疾病發作沒有個體差異——每個犯心臟病的人情況都一樣——但事實並非如此。”

格拉斯哥大學醫學教授安娜·多米尼扎克（Anna Dominiczak）也表達了類似觀點：“拿乳腺癌舉例，乳腺癌就有多種亞型。瞭解這一點，有助於我們推動行業進步，研發更好的治療方法。”

多米尼扎克是《精準醫學》（Precision Medicine）雜誌的主編。該雜誌於2022年前創辦，將“精準醫學”定義為“一種通過考慮基因、環境和生活方式的差異來最大限度提高疾病治療和預防效果的方法”。

一些醫生和學者表示，現在人們過於關注基因，而忽視了環境和生活方式對健康的影響，這也是猶他大學學者、生物倫理學家詹姆斯·泰伯裏（James Tabery）教授在新書《基因的暴政：個性化醫療及其對公共健康的威脅》（Tyranny of the Gene: Personalized Medicine and Its Threat to Public Health）中的論點：

存在這樣一個悖論：我們對人類基因組瞭解得越多，就越不應當期望它對大多數患者產生重大影響。儘管有大量信息表明，我們若真想對抗常見疾病，就該關注環境原因，但我們正朝着基因加速奔跑。

部分問題在於對“期望”的管理。在人類基因組計劃中，遺傳學家原本相信人類可能有10萬個基因，而其中一兩個基因的變異就可能導致糖尿病、帕金森病、癌症，當然，也可能帶來長壽。

可事實證明專家期望過高，最終項目確定，人類只有大約2萬個基因，因此疾病更有可能是由幾十甚至幾百個基因的複雜組合引起的。

為了解這些基因組合怎樣發揮作用，遺傳學家開始進行大規模的全基因組關聯研究（GWAS），但隨着樣本量擴大，他們越來越難以對常見疾病做出明確、恰當的遺傳解釋。援引泰伯裏的話：

研究規模一擴大，遺傳學家就要退一步，承認基因對健康的影響更小。

此種讓步也是很多專家捨棄“個性化醫療”一詞，而用“精準醫療”稱呼這個領域的原因。

考爾菲爾德説道：“於我而言，個性化醫療保健意味着，醫生能準確地告訴病人甲，哪些療法對他有效，而對乙、丙、丁可能都不起作用。‘個性化’一詞肯定存在誤導患者的風險。”

生物學家史蒂文·羅斯（Steven Rose）曾表示，如果用買衣服來打比方，精準醫療更像是去優衣庫挑一件合身的T恤，而不是在西裝店裏量身定製行頭。

意識到風險未必就會規避風險

考爾菲爾德和多米尼扎克都認為，針對癌症和冠狀動脈疾病的療法已有顯著改進，而關於藥物的不良反應和低效性，也有了測試方法，此外，對罕見疾病的治療亦取得不錯進展，例如，伊馬替尼（imatinib）是一種治療慢性粒細胞白血病的藥物，已成功將患者的八年生存率從20%提高到了87%。

密歇根州立大學的流行病學家傑爾·帕內斯（Nigel Paneth）表示：“現在大多數60多歲及以上的慢性粒細胞白血病患者，壽命都得以延長，這令人欣喜。不過從公共衞生層面看，此類精準治療案例只是微不足道的成就。”

帕內斯介紹了一種稱作“人羣歸因風險分數”（PARF）的指標。該指標能反映，若消除特定原因（例如遺傳異常），可以多大程度上預防疾病。

“大多數基因組研究的效應很小，而且由於大多數目標基因都很罕見，因此其PARF幾乎忽略不計。”

多米尼扎克認為，即使廣泛適用的療法尚未出現，基因研究仍然可以幫助我們更好了解疾病，有助於預測和預防，例如，攜帶BRCA1突變的女性有60%~80%風險患乳腺癌。“如果一個人知道自己患糖尿病風險更大，他就會有意識地改變生活習慣。”

基於全基因組關聯研究（前文提到）的數據，多基因風險評分（PSG）可評估個體遭遇某一複雜疾病的風險，如果它的準確度很高，心理學和社會學方法幫助我們改變行為，精準醫療或許真能讓人類活得更久、更幸福。

但帕內斯對此表示懷疑：“相比醫生們快速獲得的結果，PSG似乎並無多強的預測能力。我引用的一篇論文表明，多基因風險評分對缺血性心臟病預測的貢獻僅佔1%。”

帕內斯還指出，研究表明，認識到遺傳風險未必能改變行為。

泰伯裏對精準醫療能否幫助大多數人持懷疑態度，同時也指出，這個領域需要大量資源投入。

製藥公司提供了一些投資，他們花費數十億美元用於開發新藥。但如果新藥只對少數患者有用，藥企就必須制定高價，以求收回成本。約克大學健康經濟中心主任馬克·斯卡爾弗（Mark Sculpher）如此説道：

一款新藥可以為部分患者帶來些健康益處，但它的成本也可能最終令其他患者損失健康。為某種藥物支付過高費用，會對整體人口健康產生負面影響。

基因和環境共同

2022年的一項研究發現，自20世紀90年代以來，世界許多地區的50歲以下人羣的癌症發病率一直在上升。

研究作者之一、哈佛醫學院病理學教授荻野周史（Shuji Ogino）表示：“遺傳是推動癌症發病率上升的關鍵因素，但除此之外，環境因素也不可忽視。我們發現，環境原因造成的散發病例數量大幅增加。”

飲食、污染、睡眠不足和壓力等問題對現代人——尤其是社會最貧困人口——的健康造成不利影響。“癌症、心血管疾病、糖尿病、肥胖症、肝病……這些慢性病都越來越普遍了。”

考爾菲爾德表示，我們應給予基因和環境因素同等重視。“此二者是一個共生的生態系統，共同引發疾病。”

不過鑑於懷疑論者認為基因組學研究對整體公共衞生的貢獻相對較小，我們是否應以不同的方式分配資源？

斯卡爾弗認為：“我們向基因組學投入了大量資源。投入和回報是否不成比例了？我們先要深入分析預期的好處是什麼。我懷疑，在向基因組研究分配過多資源之前，專家沒有充分思考它能帶來什麼回報。”

資料來源

‘Very little yield’: has genetically targeted medicine really made us healthier?

https://www.theguardian.com/society/2023/sep/09/precision-medicine-targeted-personal-human-genome-genetics-tailored

本文經授權轉載自微信公眾號“世界科學”。

特 別 提 示

1. 進入『返樸』微信公眾號底部菜單“精品專欄“，可查閲不同主題系列科普文章。

2. 『返樸』提供按月檢索文章功能。關注公眾號，回覆四位數組成的年份+月份，如“1903”，可獲取2019年3月的文章索引，以此類推。