主治醫師水平更高？醫生的臨牀能力和職稱正相關嗎_風聞

　　從醫生的常規晉升路徑可知，主任醫師起碼由10年以上的主治醫生逐級晉升而來。這意味着，一般而言，主任醫師比主治年資更高，經驗更豐富。這個篩選機制雖然不能保證100%的公平，但起碼保障了絕大部分的主任醫師是一個科室臨牀水平更高的人才來擔任的。

　　**撰文 |**吳小飛

　　近期，有醫生社羣發起“職稱能在多大程度上證明醫生水平”的臨牀診療能力討論，其中“主治醫師的臨牀診療能力高於職稱更高的醫師”成為討論焦點。

　　按照中國的醫生職稱評審體系，對於已經取得從業資質的醫生羣體，按照職稱的高低，由下而上依次是住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師。

　　根據2021年國家衞健委等部門發佈的《衞生專業技術人員職稱評價基本標準》，取得中級職稱的主治醫師的基礎門檻為：博士生取得規培證、本科及碩士生規培合格後從業2年、本科生經執業醫師註冊後從業4年等；而高級職稱的主任醫師為：具備大學本科及以上學歷學位，擔任副主任醫師滿 5 年，而副主任醫師需要擔任主治醫師職務滿 5 年才可能被評聘。

　　針對熱議話題，多名來自不同科室的主治醫師和主任醫師從不同的視角，向“醫學界”闡釋了醫生臨牀診療能力與職稱錯位的問題及其發生機制。鑑於不同層級、不同區域醫院在醫療水平和從業者門檻等方面的差別，本文所述情況醫生臨牀能力的差異，一般指受訪者所在的同一級別同一科室內的情形。

攝影/田棟樑

　　確有下級醫師的臨牀能力更高

　　“臨牀中，下級醫師的專業能力高於上級醫師的並不少見，比如副主任醫師高於主任醫師。個別情況下，主治醫師甚至有可能高於主任醫師。” 淄博市第一醫院血液內科原副主任周其鋒説。

　　1994年5月，周其鋒被聘任為淄博市第一醫院血液內科主治醫師，並於1997年12月晉升為副主任醫師，但從副主任醫師晉升到主任醫師卻用了整整二十年時間。“在我還是副高的時候，跟正高的差距是非常小的，甚至我的科研能力還比某些主任醫師強一些，畢竟我有海外科研深造的經歷”。

　　“之所以在副高的職位上‘卡’了二十來年，是因為我此前放棄了在科研領域的深耕。”周其鋒説。他介紹，二十多年前在海外求學回國後，他也曾致力於科研，但在瑞典發表的SCI論文，卻沒有獲得有關部門的認可。在他看來，一般地級市三甲醫院的軟硬件條件，很難完成高標準的基礎科研項目，他也不願意“為了晉升而學術造假”，所以就把主要精力都投入到了提高臨牀診療水平方面。

　　而在中國，晉升主任醫師，要綜合考評醫師的臨牀、科研和教學等方面的能力。除了學歷、從業年限這些“硬件”，還需要某些“軟件”指標。“軟件指標方面，主要是科研、論文、專利、著作等”。周其鋒認為，他不能晉升的主要原因，就是科研、論文等方面存在不足。

　　受訪的多位三甲醫院主任或主治醫師均表示，在其規培實習或者正式執業之後，都遇到過下級醫師的臨牀能力高於上級醫生的情況。不過因為醫學的複雜性和分科的細緻化，如何界定或者評價一位醫師的臨牀水平高低，亦沒有統一的標準。

　　在內科領域，周其鋒表示，醫生的臨牀診療水平更加依賴於其邏輯思維及綜合判斷能力，這些都需要一定的經驗積累來實現。不過，由於某些年輕主任醫師科研水平很高、且發表論文很多，因此晉升主任醫師也會很早，但其臨牀診療水平未必一定超過某些資深的主治醫師。

　　而外科，臨牀水平的高低就很容易被識別。“即便大家都是按照指南完成規範動作，但手術水平的高低還是很明顯的，比如患者傷口的處理是出血多還是出血少，手術創口是大還是小，整個操作流程是熟練還是笨拙，就像庖丁解牛一樣，技法還是有高低之分的。” 北方地區某三甲醫院的心胸外科主任李銘告訴“醫學界”。

　　李銘也曾遇到主治醫生的手術能力較高的情況。他舉例説，“北京某個家腫瘤醫院的主治醫生，手術技能精湛，在業界頗有口碑，比很多醫院的科主任水平都高，這位主治經常全國各地飛刀，但因為醉心臨牀，所以遲遲未能晉升。

　　蘇北人民醫院心臟大血管中心主任唐程斌還提到，一些年長的科主任也會因為過分依賴經驗，醫學知識更新不及時，而作出並不優於下級醫生的治療方案。“很多年前要給病人做胃腸道腫瘤切除，一般而言做這類手術要清掃患者淋巴結，把淋巴結送去做病理分析，然後根據病理分期做放化療方案，但當時那位高年資的主任不同意，直接拿掉腫瘤，很固執的認為清掃淋巴結沒有意義。”

　　值得一提的是，數名受訪者還提到，在外科領域，因為海量、長期手術需要醫生具備較強的體力和精力，所以在一般35~55歲之間屬於職業黃金期，而年長的高職稱醫生會因為體能、學習力、視力等問題受限，客觀上會影響臨牀表現力。

　　一般而言，一個科室有限的主任醫師名額，也會使得符合資質的醫生無法晉升。北方地區某知名三甲醫院的重症科主治醫師陸廣介紹，職位晉升通常要通過考、評、聘三個階段。“我早在三年前就通過副主任醫師的評審了，但因為崗位編制有限，所以未能正式聘用晉升。”

　　陸廣還強調，對於重症科而言，因為患者病情的複雜性和多樣性，使得治療方案或最終的治療效果也面臨着複雜的科研、臨牀和人文的評價角度，任何單一標準衡量“水平”高低均有失妥帖，即便僅考慮臨牀治療方案，也會因為個體認知的差異而存在不一樣的衡量標準，因此很難簡單説誰的水平更高。

攝影/田棟樑

　　主任醫師的能力更為綜合

　　綜合受訪者介紹，在現實環境中，除了前述情況，醫生晉升還有很多偶然因素，比如一些政策性提拔和激勵，例如在重大公共衞生事件中做出突出貢獻，在科研方面取得矚目成績。“業內有個現象，就是説有些大夫院外比院內出名、國外比國內出名，這種一般都是説科研方面的，臨牀厲害的，一般大家都知道。”陸廣説。

　　不過，在臨牀上，即便有主治醫師能力高於主任醫師，也只是少數現象。受訪的多位醫師均強調，大部分情況下，主任醫師往往也是一個科室的臨牀尖兵和骨幹力量，毫無疑問的代表着更高的臨牀診療能力和醫療水準，且這一情況的權重超過90%。

　　從醫生的常規晉升路徑可知，主任醫師起碼由10年以上的主治醫生逐級晉升而來。這意味着，一般而言，主任醫師比主治年資更高，經驗更豐富。“這個篩選機制雖然不能保證100%的公平，但起碼保障了絕大部分的主任醫師是一個科室臨牀水平更高的人才來擔任的，這點毋庸置疑。” 李濤説。

　　以外科為例，常見的手術類型分為四級，級別越高則意味着手術的難度越大。“一般而言，只有主任醫師才能操刀四級手術，主治只能操刀三級及其以下，如果主治上四級手術，只有在主任的指導下才能完成。”李銘説。這意味着，主治醫師的手術水平再高，對於四級手術這樣規格較高的複雜手術，只能由主任醫師主導，主治醫生沒有權限去操作，也很難有能力去完成。

　　在外科，醫生的成長和進步，較為依賴上級醫生的“傳幫帶”。李銘作為資深主任，對此感觸頗深，“做手術是需要天賦的，尤其是複雜的手術，一個優秀外科大夫需要突破很多心理障礙。我出差時一些手術他們（下級醫生）都不敢做，都攢到我回來在旁邊看着才敢動。” 科室主任，往往起到“定海神針”的作用。

　　而在內科，豐富的經驗對臨牀診療影響重大。周其鋒舉例，2014年前後，其所在科室曾收治一位全血細胞減少（白細胞、紅細胞、血小板均減少）的病人，在其他醫院做上腹部彩超未提示“脾腫大”，但實際上有脾腫大。由於腹部彩超結果的誤導，使得血液科醫生們無法確診患者到底是什麼疾病。

　　“後來，我們主任親自去摸了摸患者腹部，回來讓我們也去摸摸病人腹部，結果發現患者脾臟肋下6釐米，有明顯脾腫大，結合病人各項檢查，最後確診患者是骨髓纖維化。”

　　不過，作為一個科室帶頭人的主任，其肩負職責的多樣性，遠非臨牀水平高就足以勝任的，往往要同時兼顧醫療、科研、教學、管理等方面的工作。權威醫院的知名科室主任，往往還有很多學術兼職、國際交流任務以及社會任職。

　　唐程斌作為90後，晉升科室主任已有幾年，身份切換後，他深刻的感受到，作為科室管理層，如何引領學科的發展、帶好團隊、培養人才；如何協同人才、處理好大事小情；如何協調好科室內外、整合資源和力量……極大的考驗着主任醫師的綜合能力，而這些工作的完成，“光會開刀是遠遠不夠的。”

　　就患者的臨牀需求而言，很難識別在具體就醫時，到底是主治醫生較好還是主任最佳，受訪的醫生們也不同的建議。

　　“即便我們是醫生，我們也只是瞭解自己科室醫生的水平，家裏有看病需要的時候，也需要四處打聽。”李銘説。他建議，如果患者及其親屬在就診的醫院有熟悉的醫務人員，可以結合自身的病情去先去了解下對應科室的主治或者主任，到底哪位臨牀水平更高，或者與自己的病情更對口；如果沒有內部瞭解的渠道，一般而言最好優先相信主任醫師。

　　陸廣認為，中國的醫學教育同質化程度較高，對於常見病的診療，主任醫師和主治醫師的水平接近，所以患者的普通診療需求主治醫師就足以覆蓋。如果患者病情嚴重、複雜或者輾轉多家醫院未能有效確診的疾病，建議優先考慮主任醫師。

　　不過，唐程斌對前述優先次序持有不同看法。“患者因為不具備醫學背景，難以預判自己需要看什麼醫生，往往小病‘大’看，不管什麼病都掛主任號、掛專家號，這其實對醫患雙方都不利，如果一個主任一天看100個病人，那麼很難詳細的去問詢到每一位患者的情況，這可能對真正病情複雜的患者很不利。”

　　唐程斌認為，鑑於中國醫療資源分佈的不均衡和分級診療未能有效運轉，從醫生的角度，希望在普通門診的階段，患者優先考慮主治醫師，“對患者也沒有損失，因為主治醫師看不了的會去請教更高水平或更對口的專家。”如果是涉及入院治療、手術等情況，則建議優先考慮主任醫師或者專業更對口的醫師。