孩子肺上白了一大片，今年支原體肺炎又多又難治？_風聞

　　今年大概率是肺炎支原體流行的大年。如果孩子有發熱、乾咳等典型表現，要考慮這個問題。

　　**撰文 |**燕小六

　　“支原體肺炎”的搜索熱度已經維持月餘。中秋國慶假期，相關檢索量小幅下降後再次上升。部分地區仍處於感染高峯。

　　“10月1-5日間就診的兒童，大多數仍然是以發熱咳嗽為主要表現的肺炎支原體感染患兒。”復旦大學附屬中山醫院青浦分院兒科主任醫師徐靈敏撰文稱。

　　卓正醫療的兒科醫生孔令凱指出，今年大概率是肺炎支原體流行的大年。如果孩子有發熱、乾咳等典型表現，要考慮這個問題。

根據搜索指數，“支原體肺炎”的熱度趨勢已經維持月餘。（圖源：Baidu）

　　今年患兒症狀普遍較重

　　10月7日，節後上班第一天。周女士發現，不少朋友倦容滿面。他們吐槽，整個假期是在醫院裏陪孩子過的。絕大部分病因都是“支原體肺炎”。

　　“不説不知道，一説確實周圍都是。”蘇州陸女士發現，上班進電梯，就有媽媽們在説孩子戴口罩的事，一問也是支原體肺炎。

　　廣州市婦女兒童醫療中心珠江新城院區數據顯示，假期間的發熱門診最高單日接診量破千，其中肺炎支原體感染佔比較大。同期，北京部分醫院兒科牀位緊張，支原體肺炎患兒需排隊住院。

　　上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒童呼吸科副主任醫師丁國棟告訴“醫學界”，相較於9月，國慶期間該院的支原體肺炎接診量趨緩，等待住院的患兒數量有所減少。“上月就診患兒比較多，排隊輸液可能要等數小時。為了減少患兒待診時間，兒科在白天增加醫生出診，晚上還增派十幾名醫生加班、上夜門診。”

　　根據《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》，支原體肺炎是我國5歲及以上兒童最主要的社區獲得性肺炎。該病源於肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）感染。這是一種介於細菌和病毒之間的致病性微生物。感染患兒會出現發燒、咳嗽等症狀。

　　徐靈敏指出，MP感染導致發燒，可持續1-3周，由此引起的咳嗽往往是刺激性咳嗽，少數可表現為類似百日咳樣的陣發性咳嗽。一般感染後2-3天開始咳，初期是乾咳，後期可能轉為頑固性劇烈咳嗽，能持續1-4周。

　　多位受訪者表示，支原體肺炎是兒科常見病，但今年有很多“不一樣”。

　　首先，今年的流行顯然來得更早、持續時間更長。廣州市婦女兒童醫療中心數據顯示，往年支原體肺炎疫情流行一個季度後呈下降趨勢，今年持續了5個多月。6月起，當地MP感染陽性率開始上升。截至國慶假期，各種兒童呼吸道感染來勢洶洶，其中約20%-30%是感染了MP，佔比仍較大。

　　其次，本輪感染症狀更具多樣性，且重症率更高、併發症更多。

　　丁國棟表示，在兒童呼吸科住院肺炎患兒中，九成是MP感染，大部分是實變肺炎。患兒高熱不退，有相當一部分合並胸腔積液，甚至是大葉性肺炎，病灶累及到多個肺葉。

　　所謂實變肺炎，反映在影像學檢查中就是肺部出現成片的白色，而不是點狀的影像學改變，這説明病灶範圍大。

　　經過病原學二代測序檢測，丁國棟及同仁找到原因。“不少樣本都檢出MP的核糖體23SrRNA結構域靶位點2063基因突變。這一突變往往會導致阿奇黴素等大環內酯類藥物耐藥。後者是治療MP感染的常用藥物。不耐藥時，治療效果很好，三五天就能控制住病情。一旦耐藥，治療效果就不佳了，病情就可能繼續進展。”

　　孔令凱發現，今年的耐藥患兒多。“我們覺得多，可能是真多，也可能是諮詢到我們的，都是使用阿奇黴素治療效果不好的。”

　　他指出，國內MP耐藥率高，最高能達75%-95%，這和過往大量使用阿奇黴素有關。“我們還小範圍問了下其他醫院醫生，目前治療還是首選阿奇黴素，治療有效的佔多數。使用效果不好的，轉多西環素等效果很好。”

　　丁國棟稱，針對病情較重的住院患兒，常使用大環內酯類藥物或四環素類藥物（如米諾環素、多西環素），再聯合糖皮質激素類藥物治療。MP感染人體導致疾病的主要機制有兩種，即直接損傷和免疫損傷。激素治療的作用之一，是破解免疫損傷機制，抑制感染導致的過強的免疫炎症反應，減緩肺內/肺外併發症的進展和嚴重程度。

圖源：浙大兒院

　　檢測結果不準，怎麼辦？

　　在本輪MP感染中，檢測結果不準、假陰假陽高發，都是社交媒體討論的高頻詞彙。

　　臨牀有多種MP實驗室檢測手段，包括抗原、抗體及DNA/RNA檢測。有家長稱，孩子高燒2天后抽血，MP抗體顯示陰性，拍胸片無異常。然後持續發燒五六天、乾咳不斷加重，再去驗血時，MP抗體陽了。還有的孩子陰性10多天後再測，MP抗體終於呈陽性。

　　孔令凱表示，在疾病早期，測MP抗體的意義不大。“一般在生病7天左右才會出現抗體。一生病就查，結果陰性不能排除是支原體感染，結果陽性則可能是此前感染留下的。”

　　徐靈敏稱，針對免疫系統發育未成熟或存在免疫缺陷的孩子，抗體檢測常常是陰性，參考意義有限。

　　部分MP抗原在疾病開始時就能查出來，做咽拭子採樣即可，簡單方便。孔令凱發現，此前這一方法的效果不錯，很多症狀像MP感染的孩子，比如出現發熱、乾咳、精神狀態差、頭痛、咽喉疼痛，在秋冬季節多能查出陽性。

　　“邪門的是，今年MP抗原陽性率不高，即使是5歲以上孩子，症狀很像MP感染，鼻咽拭子、血常規排除了其他常見病原體，MP抗原陽性率仍不高。最後，這些孩子按照MP感染治療有效。”孔令凱強調，這只是其個體感受，其他醫院的情況不明。

　　丁國棟指出，針對住院患兒，常常聯合使用多種檢測方法。其中，門、急診目前主要做的是MP抗原或抗體檢測，優點是耗時短，但靈敏度低，且疾病早期不易檢出陽性。此外，MP核酸檢測適用於早期診斷MP感染，靈敏度高、特異性強。這是一種通過咽拭子或鼻拭子採集樣本，進行核酸擴增的方法。該手段依賴實驗室能力，費用較高，且耗時長，目前沒有在門、急診廣泛開展。

　　未獲得準確的實驗室結果前，醫生會結合症狀、病史等，做經驗性用藥。“症狀是很重要的參考資料。這裏還要説一句，今年感染性疾病的很多症狀都不典型。MP感染孩子咳黃痰的有很多。這也是建議進行病原檢查的原因，不是為了掙錢，更不是離開機器就不能看病了。”孔令凱説。

　　孔令凱表示，如果不能進行核酸檢查，那就做多種抗原檢查，如同時測MP、呼吸道合胞病毒、流感病毒等，再參考血常規、症狀等綜合分析。如果孩子沒有任何症狀，但檢出MP抗原陽性，那就是攜帶，不需要治療。抗原陽性同時有症狀，考慮是MP感染、予以治療。

　　丁國棟建議，如果孩子年齡在3歲以內，或伴有先天性心臟病、遺傳代謝性疾病等基礎疾病，一旦出現高燒、咳嗽，最好儘快到醫院排查。這類孩子感染MP後，病情進展往往會很快。

　　針對學齡期孩子，體温超過38.5℃且持續48小時，或高熱時間不長但精神萎靡、不願意吃東西，甚至嘔吐腹瀉，都建議儘快就醫。

　　“如果孩子經過治療，中間好了一兩天，又開始發燒、咳嗽，很可能是本次感染並未得到完全控制，建議去醫院複查。如果兩次出現症狀的間隔時間超過7天，大多數是發生新一輪感染。”丁國棟説。

　　今冬或現多種呼吸道傳染病高發

　　“看目前全國的陣勢，今年可能是個（MP）大年。出現這個情況，感覺和兩個因素有關，第一，和此前疫情防控、如今放開有關，免疫債該還了。不僅是MP感染，後續的呼吸道合胞病毒應該也會比較厲害。第二，每隔幾年，MP總會流行一次。按年頭，該今年了。”孔令凱表示。

　　廣州市婦女兒童醫療中心兒內科門診主任、發熱門診主任李淑華有類似表示。她提醒，MP感染在2020年-2022年均處於低流行狀態，造成兒童羣體免疫力較弱。在中秋、國慶假期，人口流動較為密集，會出現感染人數增多的情況，家長不能放鬆警惕。

　　當地時間10月4日，美國疾控部門發佈預測提醒，稱今年秋冬季節的新冠疫情感染規模或達“中度”，流感和呼吸道合胞病毒感染負擔為“典型”，整體醫療壓力或與2022年秋冬的“三重疫情”相似。彼時，歐美多國感冒藥供不應求，急診室人滿為患。泛美衞生組織於當年11月聲明，稱呼吸道合胞病毒給加拿大、墨西哥、巴西、烏拉圭和美國的醫療保健系統造成負擔。

　　丁國棟認為，不好預測MP流行病學現狀。本輪感染波及範圍多大、能持續多久，受到多種因素的影響。依據經驗，今年確實是比較特殊的一年。除了MP，其他呼吸道疾病的發生規律似乎也被打破了。比如，流感高峯大多出現在每年秋末冬初。而今年四五月份，迎來一波感染，9月左右又來一波。

　　他提醒，感染過MP的孩子，經過規範治療治癒後，易產生抗體，一段時間內不易被感染，但不代表是終身“免疫”。隨着時間推移，抗體數量會逐漸消耗，如果再次接觸支原體，就有再次感染的可能性。若孩子出現發熱、咳嗽等症狀，應居家休息，家人要戴口罩、做好自我防護，阻斷病原體傳播。

　　丁國棟表示，確實有些孩子感染MP後，會出現較長時間咳嗽。這分成幾種情況。第一，感染後出現的重症支原體肺炎、胸腔積液等，需要一段時間才能完全吸收，這被稱為“感染後咳嗽”。第二，過敏體質的孩子感染MP後，需要加用抗過敏藥物，抵抗其氣道的高反應性。“如果孩子咳了兩三週還不見好轉，建議儘快就診，排查咳嗽的原因。”

　　資料來源：

　　1.兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）. 國衞辦醫政函〔2023〕27號

　　2.肺炎支原體「大年」，怎麼應對？. 兒科醫生孔令凱