度讓主權？當抑鬱症患者腦中被植入機器，你還是你嗎？_風聞

腦機接口結合DBS，能在多大程度上改善抑鬱症狀？有機器參與調節的「我」，還是真正的「我」嗎？以及，人的情緒真的可以被機器控制嗎？機器「入侵」腦部從而改善人的情緒，這種聽上去有點科幻的概念，正在逐漸變成現實。它是一種探索，也是一場冒險；它能給患者帶來希望，但也產生爭議和思考。

**文｜**羅蘭

**編輯｜**楚明

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「這個有了，開心的感覺。」

隨着「叮」的一聲，醫生按下手中一個電視遙控器大小的儀器按鍵。兩秒鐘後，坐在對面的男子開口了。他看上去30歲出頭，額上纏着一圈白色紗布。

「有沒有覺得動力增加，想去做事情？」醫生問。

「有。」

「想去做什麼呢？」

「去玩，」男子臉上浮現出笑容，透着神往，「去喝酒。」

男子是一名難治性抑鬱症患者，參與了「腦機接口治療難治性抑鬱症」臨牀研究項目。和其他25位參與者一樣，他的腦部植入兩個直徑1.5mm的電極，通過導線連接埋在胸部右側鎖骨下的脈衝發生器。這套裝置也被稱為腦起搏器。開機後，電極會根據設定的參數放電，刺激大腦的特定區域。

2020年12月，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院（以下簡稱「瑞金醫院」）功能神經外科中心成立臨牀小組，啓動了這項研究，開始招募難治性抑鬱症患者。難治性抑鬱症，是指用兩種或者兩種以上化學結構不同的抗抑鬱藥，足劑量、足療程治療後，仍然無效或者收效甚微的情況。相關研究顯示，約有30%的抑鬱症患者是難治性抑鬱症患者。

和「腦機接口」這樣富於科幻色彩的名詞連在一起，令研究看上去顯得有些神秘。事實上，這項治療的原理技術——腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）是神經外科常用的一種微創手術方法。瑞金醫院功能神經外科中心主任孫伯民解釋，人的大腦內，神經元胞體聚集形成神經核團，許多不同的神經核團由大量的神經纖維束連接形成神經環路。DBS的原理，就是在腦內特定的神經環路中的核團植入電極，通過電刺激調節相應的神經核團，以達到治療目的。

2005年起，加拿大多倫多大學首次報道將DBS用於抑鬱症治療的研究。此前將DBS用於治療抑鬱症的實驗中，一旦手術完成，電極植入患者大腦，就只能從外部調節電刺激參數，而腦內活動的信號卻無法傳出，也就是説，腦機之間的交流是單向的。而瑞金醫院的這項研究，應用了最新的腦機接口設備，不僅能從外部調節參數，還能持續採集和導出患者腦深部活動的數據，實現真正的信息雙向交換。這些數據將幫助醫生們研究抑鬱症的發病機制，以及提高對患者進行精準刺激的治療效果。

不過對患者而言，更關心的還是DBS能否改善自己的抑鬱症狀。孫伯民解釋，醫學研究發現，大腦內存在多個與情緒相關的神經核團，其中一些已經被作為刺激靶點進行過試驗，效果不一，案例數量也不夠充足。因此，對DBS治療抑鬱症的最佳靶點，國際醫學界迄今無法達成共識。瑞金醫院的研究選擇了兩個神經核團作為主要刺激的靶點進行聯合刺激，但效果究竟會怎樣，在電極植入患者大腦、發揮作用前，誰也不能確定。

超過一百人報名參加，通過一系列診斷評估，26名符合標準的患者入組。幾小時的手術裏，他們的顱骨被鑽上兩個孔，醫生操作電極避開重要血管和功能區，植入腦深部。每個電極上有8個觸點，彼此相距0.5mm，確保電刺激能覆蓋目標靶點。

術後大約1個月，確定手術部位輕微水腫等可能的生理反應都消失後，開機測試來了。

醫生王宇涵在小組裏負責測試和調控刺激參數，見過患者各式各樣的反應。測試時每次只刺激一個觸點，電參數由低到高一點點遞進。例如電壓從3伏開始，逐漸上升到5伏、6伏。王宇涵説，這是因為測試主要是為了測安全性。「如果患者完全受不了6伏，像出現手發抖，整個人焦慮，害怕，心慌等情況，那麼我們就記錄下來，對這個患者不能調到6伏以上。」

有時，隨着參數的切換，患者會突然感受到某種強烈的情緒。10號患者吳曉天或許是其中表述最充分的一個。接受「一條」採訪時他提到，開機測試時，自己有時感覺「像是被人從背後捅了一刀」，有時感覺「考上夢寐以求的大學」，或是「中了彩票」。想要「去玩、去喝酒」的男子也體驗到突如其來的開心與活力。

30秒後，這組參數的刺激測試結束。男子呼出一口氣，「現在沒有（開心的感覺）了。」

圖源電影《世界上最糟糕的人》

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不斷有新的報名者前來面診。這天，王宇涵接待的是一個1990年出生的男性。他自陳患抑鬱症已有9年，長期失眠、焦慮，還曾用刀剁自己的手指，「不覺得疼」。

發佈於2021年的中國精神衞生調查結果顯示，我國成人抑鬱障礙終生患病率為6.8%，其中抑鬱症為3.4%。抑鬱症患者會陷入持續的情緒低落，對周圍的一切失去動力和興趣。丘吉爾曾將它比喻為「黑狗」：「心中的抑鬱就像一隻黑狗，一有機會就咬住我不放。」它的發病機制至今尚不明確，瑞金醫院功能神經外科醫生張璟打了個比方：「我們知道河氾濫是因為水壩崩潰了，至於水壩崩潰的原因到底是上游的雪山融化了，還是水土變化把河牀墊高了，或是上游下了大雨，這個並不清楚。」

為什麼一種精神疾病，卻被功能神經外科納入研究範疇？研究小組科研統籌負責人賴伊傑解釋，從神經到精神有區別和跨度，但本質上是一家，「都是大腦的問題。」正如美國經典教科書《神經科學——探索腦》裏所闡明的那樣：儘管其病因有待於進一步確認，但可以肯定的是，發生精神疾病的根本原因是腦的形態、化學和功能發生了改變。

研究團隊裏也有精神科背景的成員。負責腦電分析的呂鑫讀碩士時學的是精神科，在專業期刊上看到瑞金醫院用DBS治療難治性抑鬱症的研究，覺得很感興趣，就主動聯繫了孫伯民。説起「轉投」神經外科的原因，呂鑫説：「精神疾病的治療是非常受限的。大家都説你去吃藥吧，吃藥就會好起來，其實不是這樣。」 

呂鑫體會過抑鬱的感覺。一次，他遭遇了一些挫痛，情緒低沉，一個人躺在家裏沙發上。天快黑了，他沒開燈，就躺着，「什麼都不想幹，什麼想法都沒有」。3小時後，呂鑫發現自己動不了了，花了半個小時，才讓自己的頭偏到一邊。

那種整個人被囚困住，喪失意志力的低落、消沉和僵硬給呂鑫留下了深刻印象。在精神科學習時，他也見過服藥無效的難治性抑鬱症患者。最嚴重的已經陷入木僵狀態，全身肌肉僵硬，旁人用力去掰他的一根手指也掰不開。病人無法自主進食，只能靠輸液維持生命。

腦機接口結合DBS，或許能為這些走到窮途的患者提供多一種選擇。「如果已經窮盡所有手段都不能改善，甚至覺得活不下去了，這時候在腦內植入一個大概一毫米粗的東西，是不是就成了一個可以選擇的選項呢？」呂鑫反問。

事實證明，對一些患者而言，這的確成為一種承載着最後希望的可能性。

手術並不是立竿見影的。雖然開機測試時患者可能有好的反應，但那只是短時間的感覺。確定真正能夠長期起效的參數，包括電刺激的振幅、帶寬、頻率和觸點的選擇，通常得經過幾個月的調試。「短時間的有效很容易，但穩定比較難。需要比較長的時間和患者進行交流磨合，找到一個比較有效和穩定的參數。」呂鑫解釋。

王宇涵負責患者的術後隨訪和參數調節，據她説，很少有患者一開始就達到穩定狀態，「（調節）十幾次肯定是要的」。參數調節由醫生遠程控制，每天，王宇涵的手機都會湧入患者發來的大量信息，訴説自己的情緒和感受，或是要求調節參數。雖然術前告知過患者需要時間，仍有心急的患者無法忍受，有人甚至打來電話責罵王宇涵。「為什麼還沒有調好，是不是騙我？」解釋無效的時候，王宇涵選擇沉默。「他們畢竟生病了。」 

其實，醫生們同樣期待儘快看到穩定的療效。靶點的選擇是否恰當？能否取得比同行及自己以往的實驗更好的效果？都得靠患者的臨牀表現來驗證。但他們也只能耐心等待。「不像我們做的帕金森症、震顫手術，開機後很多症狀立即改善，抑鬱症是（需要）一個長期的過程。」賴伊傑説。

曙光漸漸顯露。時間推移，患者們開始表現出好轉。通過每月一次的量表測試，王宇涵發現，約有80%-90%的患者有了改善，整體改善幅度約為50%-60%。一些原來無法工作的患者開始上班，社會功能有了明顯恢復。一位患者告訴呂鑫，自己最近做的投資賺了錢，另一位開糕點店的患者則對賴伊傑説，感覺自己做的麪包比以前香了。

孫伯民則對吳曉天的反應印象深刻。一次，外來人員到瑞金醫院考察，吳曉天作為例證參加會議。「開機狀態下他有點輕躁狂，一關機就像泄了氣的皮球，不説話了。」吳曉天事先和醫生們説好，關機不超過10秒鐘，否則自己無法承受。幾秒鐘後開機，「他又振作精神的樣子」。外來人員甚至覺得這是有意表演的。

「經過反覆嘗試，終於找到合適的靶點。」為患者高興之外，賴伊傑還體會到另一種成就感和樂趣：「我們不僅是在治療病人，還是在探索未知。」

孫伯民和研究團隊。受訪者供圖

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在醫學上，外科手術常被稱為「last weapon」，即最後的武器。往大腦裏植入電極治療精神疾病，聽上去有些駭人，實際卻算是一種較為温和的手術方式。

1999年，孫伯民從美國留學歸來。留學期間，除了神經系統疾病的治療，他還學習了用手術治療強迫症這種精神疾病的技術。一位老師對他説，回國後想在學術界脱穎而出，要去關注一些目前沒有定性的、有爭議的東西：「如果都成熟了，跟在後面做『me too』的工作很難脱穎而出。」

當時，用手術治療精神疾病正是一種有爭議的方式。「精神病治療史上有個臭名昭著的外科手術，」呂鑫介紹，「就是額葉白質切除術。」這項手術發明於1935年，旨在用切除前額葉白質的方式治療一些精神疾病。手術時將錐子經由眼眶上部用冰鑿插入腦內，破壞相應的神經組織。

雖然發明者獲得了1949年的諾貝爾生理學或醫學獎，但這項手術的總體結果是悲劇性的。前額葉掌管着許多高級神經功能，它的損毀會破壞人的高級思維活動，使很多患者變成「行屍走肉」——順從、嗜睡、冷漠、呆滯。「後來有一些恐怖遊戲裏，還把被醫生抓去做這種手術設為情節。」呂鑫説。這增添了公眾對手術治療精神疾病的恐懼。

相比前額葉毀損這種粗暴的方式，孫伯民在美國學到的手術原理和技術已經有了很大進步。回國後，孫伯民聯繫自己曾工作過的合肥精神病院的醫生，請他們幫忙介紹用藥物治不好的強迫症患者。

孫伯民還記得，那年國慶前夕，他乘坐綠皮火車從上海到合肥，見到了兩個病情嚴重的強迫症患者。孫伯民花了5個小時，跟兩個患者及他們的家屬介紹手術的原理、安全性和有效性。最後，其中一位患者被打動了。春節後，患者到了上海，接受了國內第一例強迫症手術。

當時，手術採用的方式是神經核團毀損。顧名思義，就是破壞強迫症相關的神經核團。一旦毀損，就再不可逆。

即便如此，手術仍然為那些難治性患者帶來了新的希望。孫伯民見過很多患者，被嚴重的症狀折磨到完全無法正常生活。一次，一位強迫症患者已經躺到手術枱上，覺得躺得不夠好，一定要下來重躺，反覆多次。還有一個十六七歲的女孩患了神經性厭食症，來就醫時已經出現多器官衰竭和凝血功能障礙，手術可能會導致大出血，當時的孫伯民也無計可施。不久，女孩在孫伯民面前死去，「就覺得一個魂、精氣神飄走了。」

隨着醫學的發展，新技術DBS開始越來越多地運用到神經外科的治療中。這一技術的發現富於戲劇性：1987年，法國醫生Alim Louis Benabid給一個震顫病人做毀損手術時，偶然發現高頻電刺激可以令病人停止震顫，而並不毀損神經核團。

和毀損相比，DBS具有可逆、可調、創傷小的特點。「不會有永久的反應，一停掉就像是沒有刺激過一樣。」孫伯民解釋它的優勢。

在帕金森、肌張力障礙等神經性疾病的治療上取得顯著成效後，醫生們開始研究將DBS用於精神疾病。2005年，美國西奈山伊坎醫學院的Helen S. Mayberg開展了第一次針對難治性抑鬱症的DBS實驗，以胼胝體扣帶回(SCC)為靶點，6例中有4例有效。之後，腹側內囊/腹側紋狀體、外側繮核等與情緒相關的區域或核團也被作為靶點進行過試驗。

賴伊傑説，相對於用藥物治療精神疾病，電刺激因為刺激範圍小，副作用相應也更小。他解釋，一位精神病學家打過比方，治療抑鬱症好比給車加油，有兩種方法，一種是把汽油桶的油倒在車上，部分油會流進油孔，更多的油浪費了，還會污染車的其他部位；另一種方法則是用加油槍往油孔里加油，更高效，直接。前者是藥物治療，後者是DBS治療。

「那為什麼DBS至今還沒有成為治療難治性抑鬱症的主要方式？」

「因為『油孔』還沒有完全找到。」賴伊傑回答。「抑鬱症涉及多條神經環路，在這些環路上去作用，理論上都會有效，但路可能有寬有窄，有的好走，有的不好走。」因此，靶點選擇的難度大，需要進行多項實驗。

開展精神疾病的實驗並不容易。孫伯民感嘆，研究其他疾病可以在動物身上做實驗，但「老鼠會有抑鬱症，會有那麼豐富的感受嗎？會告訴你它的內心體驗嗎？」招募患者參加實驗又有嚴格的標準，實驗規模很難擴大。多年來，DBS雖然被認為在精神疾病的治療上很有潛力，但進展始終不快。

孫伯民關注着國際上的研究進展，覺得一些實驗「靶點選得不是特別好，就想着是不是有更好的靶點」。他帶領小組研究了大量文獻，結合神經影像數據，發現大腦某個區域內有不止一個靶點。「如果把幾個點串起來，同時刺激會不會效果更好？」

最終，小組確定了兩個核團作為靶點：一個是伏隔核，在大腦的獎賞、快樂、成癮、恐懼等活動中起重要作用；另一個是終紋牀核，能夠識別和調節焦慮、恐懼等負面情緒。

幸運的是，這一次，他們找到了不錯的「油孔」。刺激終紋牀核的作用尤其顯著。使用腦機接口的數據導出功能，可以長期觀察患者的大腦神經活動，為揭開抑鬱症更深層的秘密提供了條件。例如呂鑫通過分析腦電數據發現，某些情況下，兩個核團間的交流更加有效，抑鬱症狀也會相應減輕。

電刺激的作用機制到底是什麼，為什麼有效果，目前都還不明確。賴伊傑説，醫學的很多治療都是經驗性的，往往是先發現有效，再去探索具體機制。「現在來説唯一確定的就是抑鬱症狀的顯著改善，其他的都不是很確定。」雖然更深層的原理還在探索中，但他有信心：「可能未來的很多抑鬱症治療都會以我們這個項目作為基礎。」 

國際同行的研究進度與瑞金醫院不相上下。上個月，較早開展這項實驗的美國西奈山伊坎醫學院的Helen S. Mayberg團隊在《Nature》發表了論文《扣帶回動態追蹤腦深部電刺激治療抑鬱症的恢復過程》（《Cingulate dynamics track depression recovery with deep brain stimulation》）。文中稱，該團隊對10名難治性抑鬱症患者進行了DBS手術，24周內，90% 的參與者表現出強勁的臨牀反應，70% 的參與者獲得緩解。和瑞金醫院的實驗一樣，這10名患者的腦深部數據也可以導出用於分析。

Helen S. Mayberg團隊分析了其中6名患者的數據，發現了抑鬱症的一種生物標誌物。賴伊傑解釋，生物標誌物有兩種特性：一是在抑鬱患者裏有，別人沒有；二是標誌物被消除後，抑鬱症狀改善。發現生物標誌物，也是瑞金醫院研究團隊的目標之一。

孫伯民給強迫症患者做手術。受訪者供圖

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實驗中也有意料之外的情況發生。

一位患者在手術前就很糾結，不願身體裏有個異物。醫生們勸説他不要做手術，但患者最終還是決定做。術後他的擔憂一直持續。王宇涵認為，這是導致他治療效果欠佳的重要原因：「每天焦慮同一件事，肯定會帶來很大壓力。」 

心存疑慮的不止這一位患者。實驗被公開報道後，很多讀者產生了疑問：情緒還是自己的嗎？有人擔憂，如吳曉天所説，開機測試時體會到了多種情緒，包括負面的，是不是意味着，可以通過調節參數觸發某種特定情緒，從而完全控制人的情緒？

植入電極治療帕金森、震顫等疾病，效果體現在軀體症狀上，直觀、簡單。「神經科是完全以解剖和生理為基礎的，有可視的症狀，有更多客觀標準，而精神心理科往往是很主觀的感受。」張璟説。情緒看不見摸不到，又涉及自我意志和隱私，因而引發了爭議。一則報道的評論區裏，有人評論：真正的電子鴉片；還有人説：我寧願承擔真實的痛苦，也不想變成機器操縱下的「半人」。

小組成員們的回答很確定：「情緒當然是自己的。」

賴伊傑舉例：植入電極治療帕金森，病人的手不再抖了，可以用手正常做動作。他的動作是不是自己的呢？當然是自己的。

在呂鑫的解釋裏，電刺激是讓患者恢復恰當的感知和反應能力，而並非控制情緒。他説，很多難治性抑鬱症患者已經喪失情緒，對外界發生的一切失去反應，植入電極治療是為了讓他們能夠恢復對情緒的感知。賴伊傑打了個比方：就好像玩滑板，腦起搏器給你卡上一條道，讓你不偏離正常航線，怎麼滑仍是你自己決定。 

至於通過調節參數觸發某種特定情緒，「是不可能的」。醫生們解釋，開機測試時的感受是短時間的，並不穩定，更不可控。用同樣的參數再次刺激，也未必還有同樣的感受。那種醫生想讓患者有什麼情緒就能有什麼情緒的情景，只存在於科幻作品裏。

另一種爭議是，有機器參與調節的「我」還是「我」嗎？「我」何以為「我」？「我」是否失去了全然的自主權？

「什麼是全然的自主權呢？」賴伊傑反問。在他看來，一些患者即使不做手術，或許也沒有全然的自主權。「我」看似是完全的「我」，實則是被疾病影響或控制的「我」。

他進一步解釋，和手術一樣，服用抗抑鬱藥也會改變大腦的神經活動，甚至接受過量的網絡信息，長久積累也會影響大腦結構。「你還是你嗎？」

賴伊傑認為，這些爭議需要考慮，但作為醫生，他們更希望先為患者解決最迫切的問題。如果疾病已經嚴重影響了生活，改善症狀、讓患者恢復社會功能或許更為重要。「這個世界有很多有意義的事情可以去做，有很多美好的東西可以去感受」，他們希望幫助患者重啓生活。

醫生們有良好的願望，而倫理問題也並非外行們的杞人憂天。哈佛醫學院生物倫理學中心助理教授Gabriel Lázaro-Muñoz提出質疑：「使用這項技術，是不是我們在『人何以為人』上的妥協？當我們不再能完全控制自己，我們還是我們自己嗎？」他指出，類似的擔憂也出現在藥物治療上，「兩者都是改變行為和情緒加工。但區別在於，在文化上我們更習慣於使用藥物，而不是將設備植入大腦，用計算機界面控制。許多人眼裏，這是科幻小説裏才會出現的事情。」2019年發表於《Nature》的論文《腦機接口的倫理學》（《The ethics of brain–computer interfaces》）也指出，腦機接口可能會帶來隱私泄漏、對設備的依賴、引起其他腦功能缺陷等風險。

為了儘量避免可能的爭議和傷害，從患者的篩選到參數的調整，研究小組謹慎地控制着每個環節。每次收到患者關於調節參數的要求，王宇涵都會詳細地瞭解對方的近況：有沒有碰到不如意的事？服藥情況有沒有改變？排除這些因素干擾後，患者仍覺得效果不好，醫生們才會考慮調整參數。兩次調整至少間隔一週以上，防止過於頻繁調整帶來副作用。

「人都喜歡偏向『輕躁狂』的狀態，開心，有活力，會傾向往比較高的數值調。」王宇涵發現。為了安全和平穩，醫生們會控制患者的這一傾向。目前，大部分患者的參數已經穩定下來。

吳曉天是唯一的例外。手術3個月後，他要求醫生將調控權交給自己。孫伯民覺得，吳曉天很聰明，在限制調節上限的前提下，或許可以嘗試讓他自己調控。

獲得調控權的吳曉天為自己找到了最舒適的模式。現在，他經營民宿、唱歌、接受採訪，相當活躍。前些天，他聯繫王宇涵，要求把給自己設定的上限再調高一些。

王宇涵拒絕了。「我們都有些擔心。」她説

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