2歲女童遭惡狗撕咬，專家詳解救治難度_風聞

　　兒童腎挫裂傷的治療難度較大，原因包括病情變化快，絕對平卧難，缺少準確主訴。

　　**撰文 |**燕小六 田棟樑

　　10月17日晨，繼2歲11個月女兒被大型犬撕咬近1天后，其母告訴媒體，孩子已轉入四川大學華西醫院進行後續治療，仍處於昏迷。

　　目前，警方已對該事件立案偵察，並對犬主人依法採取刑事強制措施。傷人的黑色羅納威犬也已被捕獲。

　　據參與搶救的醫生透露，孩子入院時有胸背部、腹部多處受傷伴出血，右腎挫裂傷伴血腫，右側部分肋骨骨折，腹腔積液，肝挫傷，右側脅腹壁局部缺損……經全力救治，孩子已完成傷口清創手術，生命體徵平穩，轉入小兒外科重症監護。醫療救治專家組將根據檢查情況完善後續醫療救治措施。

小區內，大型犬撲倒撕咬幼童。（圖源：網傳視頻截圖）

　　不忍直視的創傷

　　“整個創面暴露在我面前時，不得不承認，作為一個20年工齡的外科醫生，我的震撼是巨大的。”

　　10月16日晚些時間，成都某三甲醫院一位參與救治的Z醫生髮了一條視頻，稱其應醫院通知，和本院小兒外科、胸外科多人一起，於當日下午緊急趕往四川崇州，參與一場院外會診。

　　患者就是前述新聞中被狗咬傷的幼童。根據崇州市公安局通報，當天上午8時許，幼童與家人在小區樓下行走，遇到兩條大型犬。其中一條黑色犬發起攻擊，將其咬傷。

　　網傳視頻顯示，家人奮力阻攔黑犬，但孩童依舊被大型犬撕咬住並向前拖行。隨後，有人拿來拖把、驅趕大型犬並大聲呼救，最終將其趕走。綜合媒體報道，涉事犬是一條羅威納犬，多座城市將之列為禁養犬。

　　Z醫生回憶，一路上，他看了大狗撕咬幼童的視頻，觸目驚心，心情有些忐忑。

　　抵達崇州醫院後，他們瞭解病情、查看檢查檢驗結果等。“我一直保持我的外科風度，冷靜做好處理、應對，但2歲娃娃如此嬌嫩的皮膚上，多達20多處的撕咬傷，最長的有8cm，真是讓我這個兩娃老爹，不忍直視。”Z醫生説。

　　傷情檢查顯示，最大創口約8×3.5釐米，部分可見5×1.5釐米大小創口。部分創口較深，深及肌層深部，部分背部肌肉斷裂，可觸及部分肋骨。

　　拯救腎臟

　　最大的危險來自幼童腹膜後右腎損傷及其所形成的血腫。影像學檢查顯示，腎裂傷或達到Ⅲ級-Ⅳ級。前期參與會診、救治的醫生一致認為，如果現在探查，丟腎的幾率非常高，對此最優選擇應該是先保守治療、觀察。

　　上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒泌尿外科主治醫師李約延告訴“醫學界”，腎挫裂傷是指嚴重擠壓或外界暴力作用於腎，造成腎實質裂傷，並伴有腎包膜和/或集合系統受損破裂的損傷。它可以分為不完全性和完全性挫裂傷兩種。

　　我國《兒童腎外傷專家共識》稱，兒童腎體積相對佔比大、腎周肌肉及筋膜較薄。由於第11、12肋骨未完全骨化，導致胸廓相對較軟、缺乏對臟器的保護，兒童腎外傷幾率較成人高。

　　根據美國創傷外科協會器官損傷定級委員會腎創傷分級，Ⅲ級腎裂傷是指出現>1cm的腎實質裂傷、無尿外滲，或裂傷貫穿腎全層（皮質、髓質及集合系統）；Ⅳ級裂傷是指腎碎裂傷。“簡單理解，就是腎臟碎了。”一位不具名醫生指出。

　　李約延解釋，兒童腎挫裂傷的治療難度較大，原因是多方面的。第一，相較於成年人，兒童對外傷的耐受力差，病情變化快。一旦出血，留給醫生觀察和採取措施的時間窗很短。這要求醫生必須快速反應。

　　“腎裂傷最怕大出血引起休克。”廣東醫科大學附屬醫院泌尿外科主任王祥衞告訴“醫學界”，兩三歲孩子的腎臟代謝、血供等更豐富，容易發生失血性休克。治療時首先要抗休克、補充血容量。針對這個孩子，前期採取保守治療，或也是考慮到其失血較多。

　　第二，低齡幼童無法主動反饋、明確表達自己的不適，也較難配合CT等檢查。這些都會增加診療難度。醫生需要通過密切觀察，詢問家長或照顧者，來了解病情變化情況。

　　第三，除外出血不止等情況，在腎包膜完整時，腎裂傷多傾向於採取保守治療。李約延指出，保守治療並不意味着腎損傷輕，嚴重的腎挫裂傷通過保守治療也能治癒。《兒童腎外傷專家共識》指出，非手術的保守治療適用於大部分閉合性腎外傷患兒，有效率可達90%以上，顯著降低腎臟切除率，近遠期併發症發生率和手術治療相似。

　　保守治療要求絕對平卧至少兩週，密切監測生命體徵和尿量，腹部查體，監測血紅蛋白與血細胞比容，動態觀察影像學，以及輸血治療等。其中，低齡兒童很難配合絕對平卧。“由於腎臟與腰大肌毗鄰，平卧時，只要挪動身體軀幹，腰大肌就會扭動，這或帶動腎臟薄膜拉扯、致持續出血。”李約延説。

　　王祥衞表示，如果孩子無法維持生命體徵，如輸血後紅細胞持續下降、心率增快，血壓下降無法維持造成嚴重休克不能糾正，或持續出血形成巨大腹膜後血腫等，就要儘快手術。常見的手術治療方法包括腎臟血管介入栓塞術、腎修補術、腎部分切除術、腎血管修補術等。手術的風險主要是術中有腎臟破裂、大出血風險，導致腎臟切除。目前文獻報道，術後腎臟丟失率接近100%，僅有個別成功的案例報道。

　　腎臟丟失是指腎臟組織因損傷而萎縮，進而導致腎單位丟失。腎單位是組成腎臟結構和功能的基本單位，由腎小體和腎小管組成。“腎單位的丟失是不可逆的，只能通過其他殘存腎單位進行代償。這種代償能力很大。因為疾病導致一側腎臟切除，或外傷導致一側腎臟萎縮，基本不會影響人體的正常生命活動。”李約延告訴“醫學界”。

　　預防狂犬病

　　“從通報看，孩子的傷勢重、傷情大，屬於嚴重的Ⅲ級暴露，在動物致傷中屬於危重損傷，對2歲多的孩子是極其危險的。”鄭州大學第一附屬醫院急診醫學部副主任兼鄭東院區急診外科主任郭貫成告訴“醫學界”。他是中國動物致傷防治聯盟全國常務委員，參與編寫《常見動物致傷診療規範（2021年版）》。

　　《狂犬病暴露預防處置工作規範（2023年版）》根據接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。其中Ⅲ級暴露是指單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠。

　　北京大學人民醫院急診科及創傷救治中心副主任、中國醫學救援協會動物傷害救治分會會長王傳林是《常見動物致傷診療規範（2021年版）》編寫專家組組長。他告訴“醫學界”，具體到這個孩子，咬得這麼厲害，是個例。其特殊性在於，患者是幼童，又是大型犬咬傷，很可能是瘋犬主動咬人。這種情況不多見，救治難度很大。“首先要做的是救命。其次，要保證孩子不得狂犬病。”

　　區別於普通外傷，動物咬傷後的外傷處理格外重視傷口沖洗。郭貫成所在醫院接診幼童犬咬傷時，會對創面做大量生理鹽水沖洗，清除污染嚴重和壞死組織，必要時擴創。規範清創是預防狂犬病發生的基石。

　　王傳林認為，這個孩子年齡小、傷口多，如果持續沖洗15分鐘，血壓可能就穩定不住了。Z醫生也指出，因為是特殊傷口，沒有給患兒做一期縫合，大面積暴露的皮膚裂傷創面可能帶來致命的水鹽電解質紊亂及蛋白流失。所謂“一期縫合”，是對一類傷口或經過清創術的二類傷口進行直接縫合。

　　因此，王傳林建議要更強調實際沖洗效果，而不是沖洗時長，還可以用摩擦力較小的紗布邊衝邊擦。“我相信搶救醫生有這方面意識。”王傳林估計，幼童的腎裂傷是因犬隻咬合壓力而碾碎的。跟動物唾液接觸的地方都要做認真沖洗、消毒、清創。

　　郭貫成告訴“醫學界”，今天是孩子被咬傷的第二天，仍處在免疫治療的關鍵期，需要及時完成狂犬病預防接種。

　　《狂犬病暴露預防處置工作規範（2023年版）》顯示，Ⅲ級暴露後，患者需要注射狂犬病被動免疫製劑，包括抗狂犬病血清、狂犬病毒免疫球白或單克隆抗體。同時，還要注射狂犬病疫苗、進行主動免疫。

　　考慮到孩子存在內臟損傷，王傳林認為，在有條件的情況下，被動免疫優選狂犬病病毒單克隆抗體，易於全身吸收。

　　“動物致傷是破傷風的高風險暴露。孩子創口多、破損大，還要打破傷風疫苗。”郭貫成説。

　　他還表示，孩子預後要考慮抗生素預防性運用，注意心理問題，加強營養治療等。

　　近期動物傷人事件多發

　　隨着飼養寵物、參與野外旅遊的人數日益增多，人與動物的接觸日益頻繁，動物致傷的風險相應升高。王傳林告訴“醫學界”，中國每年發生動物咬傷約4千萬例左右，實際到院就診者有1200萬-1500萬例。

　　《常見動物致傷診療規範（2021年版）》顯示，被咬傷的人可能因感染、中毒、過敏性休克而丟掉性命。

　　郭貫成坦言，他從河南鄭州多家醫院獲悉，最近動物致傷的情況多了。這一方面是管理問題，也和季節有關。

　　“如果動物不做絕育，一年會有兩個發情期，包括3-5月和九十月。”他呼籲，愛寵人士應該管理好自己的寶貝，儘可能減少意外發生。

　　Z醫生感慨：“特別想説的一句話，請各位有狗寶寶的家長，一定一定要牽繩，真是為了不讓悲劇重演。”

　　資料來源：

　　1.兒童腎外傷專家共識. 中華小兒外科雜誌. 2022,43(2):97-102. DOI:10.3760/cma.j.cn421158-20210720-00359

　　2.常見動物致傷診療規範（2021年版）. 國家衞健委

　　3.狂犬病暴露預防處置工作規範（2023年版）. 國疾控綜傳防發〔2023〕14號