重症支原體肺炎患兒激增，專家詳解救治要點_風聞

　　關鍵是要早期、規範化地進行治療。若住院兩週以上高熱不退，肺部影像還有大片滲出或實變，留下後遺症的幾率顯著增高。

　　**撰文 |**凌駿 燕小六

　　肺炎支原體感染來勢洶洶，由於感染總數激增，不少醫院的兒科病房裏住滿了重症肺炎的患兒。上海、北京、合肥、成都、杭州等多地醫院兒科醫生均向“醫學界”介紹，支原體肺炎進展較快，有的孩子發病初胸部影像學檢查正常。兩三天後再查，肺部發生實變了。

　　“今天，我給幾例重症支原體肺炎患兒開了住院單。其中一例病情較為危重，已經轉入兒童重症監護室（PICU）。”上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒童呼吸科副主任醫師丁國棟告訴“醫學界”，9月至今，每天的門急診量依然較大，其中不少患兒屬於重症，需要住院治療。

　　根據國家衞健委發佈的《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》，重症肺炎支原體肺炎的鑑別標準為“持續高熱（39℃以上）≥5天或發熱≥7天”“單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變，或2個及以上肺葉出現高密度實變”“出現肺外併發症”“CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高”等。

　　指南的主要審閲者之一，上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心呼吸內科主任醫師殷勇告訴“醫學界”，今年重症患兒比例有所升高。“出現大葉性肺炎，合併症的也比較多，包括胸腔積液、肺壞死、塑型性支氣管炎，甚至還有少量的氣胸和肺栓塞。”

　　“如果沒有得到及時有效的治療，這些患兒很容易留下後遺症。”殷勇表示。

　　救治重症患兒

　　“現在我們的內科病房一牀難求，院內其他科室也提供了支援，一有空牀就用來收治支原體肺炎患兒。”殷勇告訴“醫學界”，住院患兒中有約30%符合指南中的重症標準，“其餘的可能稍微輕一點，但有重症傾向。”

　　殷勇表示，治療關鍵要及時調整重症患兒的用藥，改用敏感抗生素並聯合激素使用，大部分都能較快退燒。出現大葉性肺炎後，要儘早對患兒進行支氣管鏡灌洗，有胸腔積液或者氣胸的進行胸腔引流，通過綜合治療改善患兒症狀。

　　“抗感染、糖皮質激素、支氣管鏡灌洗、丙種球蛋白等多種方式需聯合使用。今年我們還遇到比較多病情累及到其他臟器的患兒，其中以肝功能損傷居多。我們會適當用一些保肝藥，最終也都能夠逆轉。”據殷勇介紹，不同重症患兒根據病情嚴重程度，住院治療時長在一至三週不等。

　　在安徽醫科大學第二附屬醫院，兒內科100餘張病牀全滿，還有近百人在排隊等牀住院。該院兒科副主任醫師項雲告訴“醫學界”，住院患兒80%以上符合重症肺炎指標，均為多日高燒不退、精神萎靡、出現了多葉肺的實變。“不僅是數量多，整體相比往年病情也重了一些。”

　　“對於重症肺炎，常規大環內酯類藥物加激素治療見效較快。但今年有很多重症患兒，在常規量的激素使用後效果不佳，燒退不了，我們就得增加到指南推薦範圍的最大用量，個別情況下甚至需要用到衝擊劑量。”項雲説，“但激素終究有副作用，這對臨牀醫生的風險評估能力、用藥監測等提出了較大的考驗。”

　　《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》指出，常規量激素對部分重症患兒可能無效，“需根據臨牀表現、受累肺葉數量、肺實變範圍和密度、CRP和LDH水平、既往經驗或療效調整劑量，可達4-6mg/（kg.d）；少數患兒病情嚴重，存在過強免疫炎症反應甚至細胞因子風暴，可能需要更大劑量。”

　　四川省人民醫院兒科副主任醫師範娟也觀察到了這一現象。“重症治療的難度大，要酌情加用甲強龍等糖皮質激素，減輕炎症滲出，並配合氣管鏡灌洗、促進肺部癒合。特別是對於耐阿奇黴素的患兒，可能會用到一些非常規藥物，治療時間更長。”

　　“抗炎治療一定要充分。”浙江大學醫學院附屬兒童醫院呼吸內科主任醫師王穎碩同樣指出，“在排除使用禁忌後，醫生會用激素。但有時候用量不足，導致抗炎不充分，氣道炎症就一直髮展，體温也控制不住，最終產生肺內、肺外的各類併發症。”

　　據王穎碩介紹，目前該院內科病房收治了近400名支原體肺炎患兒，約30%-50%是重症。“有些醫院的醫生可能因經驗不足，對激素應用沒有把握。其實激素應用需掌握適應證和合適的劑量，治療過度和治療不足都有風險”

　　加強監測，警惕肺栓塞等嚴重併發症

　　在今年的重症患兒中，還出現了少量過去極其罕見的肺栓塞病例。

　　“我們醫院接收了幾例外院轉診的患兒，有一例血栓達到兩公分，需要進行心導管微創取栓。還有一些患兒栓塞不嚴重，但影像學有表現了，後續治療也非常麻煩。抗凝治療要幾個月，期間還要根據監測數據不斷調整劑量。”殷勇表示。

　　據殷勇介紹，肺栓塞是因為肺炎支原體感染對血管內皮造成損傷，導致了局部血栓的形成，屬於支原體肺炎中嚴重的併發症。“很多醫生前期只關注肺支氣管的病變，忽略了肺血管的病變。尤其在條件相對差的醫療機構，沒有開展篩查，等患兒出現胸痛、咳血等嚴重症狀後才意識到可能有栓塞。”

　　“因此對於住院患兒，一定要早期做D-二聚體等檢測，監測凝血功能。如果發現指標有所升高，儘早啓動肝素治療。預防得越早，發生嚴重肺栓塞的機會就越低。”殷勇指出，一旦錯過最佳治療窗口期，肺栓塞會對孩子心血管的發育產生不可逆影響，增加未來發生肺原性心臟病等的幾率。

　　項雲則同樣表示，支原體肺炎併發肺栓塞的幾率總體較低，但由於今年患兒基數大，水漲船高。“目前我們格外重視凝血功能的監測，一旦發現患兒有高危傾向，立刻進行藥物預防。”

　　除了凝血功能監測，臨牀醫生還要仔細比照影像學檢查結果，觀察是否有支氣管閉塞、擴張等提示，預防壞死性肺炎、閉鎖性（細）支氣管炎等。“另一方面，支原體肺炎的神經系統併發症也比較多，還要高度關注患兒的精神，是否出現嘔吐、頭痛、抽搐、肌力改變等，肺炎支原體感染有時還會引起腦炎，這些都需要重視。”王穎碩稱。

　　至於後遺症，上述專家均對“醫學界”表示，大部分孩子在治癒後不會留下後遺症。“只要積極、規範治療，總體預後都是不錯的。”丁國棟表示，6月至今，上海新華醫院收治的耐藥重症最終都預後良好，截至目前沒有死亡病例。

　　而少數出現較嚴重併發症的，後續可能會影響肺功能，出現喘息、支氣管擴張等問題。“關鍵是要早期、規範化地進行治療。我們一般認為若住院兩週以上依舊高熱控制不住，肺部影像學上還有大片滲出或者實變，這種情況下至少一半以上的孩子會有後遺症。”殷勇説。

　　如何預防重症？

　　“大環內酯類抗生素耐藥、初期治療延遲等都是重症肺炎的危險因素。”殷勇對“醫學界”分析。此外，若患兒基礎健康狀況差、比如早產兒，有一些先天性疾病，往往更容易發展為重症。

　　殷勇指出，早期會有一些重症指徵的預警，因此需要儘早篩查和治療，再根據治療後患兒的反應，判斷孩子是否有發生重症肺炎的可能。“確診後，儘快用大環內酯類抗生素，如阿奇黴素、紅黴素等。48至72小時後，若孩子高熱一點沒退，咳嗽一點沒好轉，基本可以判定對大環內酯類抗生素耐藥。這時要拍胸片檢查，並儘早調整抗生素。”

　　“8歲以下兒童的情況比較特殊，因為説明書中該年齡段禁用四環素類抗生素，需要醫生根據具體情況權衡利弊，並和家屬充分溝通。”殷勇説。

　　殷勇表示，最初有3天的治療窗口期，效果不佳後還有3到4天的調整窗口期，此時若及時更改治療方案，控制住患兒病情，後續都能平穩度過。“但如果還是按原方案治療，錯過調整窗口期，隨之而來的就是重症肺炎的風險。”殷勇説。

　　除了評估是否改藥，項雲還建議，應該適當早期使用激素治療。“比如有些患兒連續高熱三四天，沒有食慾、精神欠佳、劇烈咳嗽，胸片也出現了較大面積的異常，此時雖可能還未達到指南中的‘重症’標準，但我們認為這已經屬於有重症傾向的患兒，早點用激素控制過強的免疫反應，能夠預防重症支原體肺炎的發生。”

　　王穎碩的經驗則是，還要額外關注患兒的肺外併發症。“有些支原體肺炎患兒的併發症並不典型。我們有碰到患兒表示視物模糊的，實際是發生了視網膜中央動脈栓塞。還有些孩子説肚子痛，後來發現是脾梗塞。這些併發症都極少見，因此非常容易被忽視，臨牀醫生還是要重視患兒的每一個主訴。”

　　要警惕一些“特例”，比如肺炎支原體相關性噬血細胞綜合徵（MP-HLH）。《中國循證兒科雜誌》2020年文章分析了11例MP-HLH患兒診療情況，稱其在住院治療支原體肺炎時，出現不同程度的血細胞減少。做骨髓檢查，均發現有噬血細胞現象。最終9例好轉出院，2例死亡。

　　《兒童噬血細胞綜合徵診療規範（2019版）》指出，噬血細胞綜合徵病情兇險，進展迅速。不及時治療，生存時間很少超過2個月。其臨牀表現呈多樣性，可能出現肝脾腫大、間歇性發燒、全血細胞減少等，症狀缺乏特異性。

　　“這提示我們，在重症肺炎患兒中，要密切關注血小板減少。”哈爾濱市兒童醫院胸普腦外科副主任醫師李清晨結合近期診療經歷説。

　　指導專家

　　殷   勇上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心呼吸內科主任醫師

　　丁國棟  上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒童呼吸科副主任醫師

　　項   雲 安徽醫科大學第二附屬醫院兒科副主任醫師

　　王穎碩浙江大學醫學院附屬兒童醫院呼吸內科主任醫師

　　範   娟四川省人民醫院兒科副主任醫師

　　李清晨哈爾濱市兒童醫院胸普腦外科副主任醫師

　　資料來源：

　　1.肺炎支原體相關性噬血細胞綜合徵11例病例系列報告. 中國循證兒科雜誌. 2020年6月第15卷第3期

　　2.兒童噬血細胞綜合徵診療規範(2019版). 國家衞健委