醫生也會弄錯，你真的理解“循證醫學”嗎？_風聞
返朴-返朴官方账号-关注返朴（ID：fanpu2019）,阅读更多！10-30 09:56
撰文 | 王晨光（生物學博士、前協和醫學院教授）、李長青（醫學博士、旅美執業醫師）
在中文網絡上，“循證醫學”是一個高大上的名詞，不光做醫學科普的經常提及，許多科學愛好者也常將“循證”掛在嘴邊，以彰顯自己具有醫學素養。很多人認為堅持“循證”就能減少上當受騙，改善自己和家人的健康。
這種想法不能説完全沒有道理，但現實中存在兩方面的問題：第一，對於普通大眾來説，要真正理解這個概念的內涵並不容易；第二，基於第一點，絕大多數公眾並不具備自己去實踐“循證”的能力。
如果我們理解了循證醫學的深層次含義，還可以得出結論：普通公眾大可不必瞭解循證醫學這個概念。實際上，即便是普通職業醫生，從實踐角度看也很少有機會用到循證醫學。
何為“循證”？
循證醫學的核心字眼是“證”，證即證據，因此循證醫學的字面理解便是基於證據的醫學，但其內核遠沒有字面概念這麼簡單。循證醫學作為一個概念被明確提出是在上世紀90年代，現在我們認識到這個概念的提出和應用對臨牀醫學發展有着非凡的意義，對患者診療有着重要的價值。
儘管循證醫學的核心是證據，但並不是説概念提出之前臨牀醫學的發展就沒有基於證據。醫學早於現代科學，沒有現代科學支撐的醫學並非不講證據。即使古代樸素的醫學，在摻雜着巫術的診療中，也有證據的影子，如放血療法。循證醫學作為一個獨立的概念提出，並非用來確認證據在醫療實踐中的地位，而是更加關注證據的來源及判斷證據的質量。
就像醫學的每一點進展都是為了解決確定的、未能滿足的臨牀需求一樣，循證醫學概念的提出也是出於同樣的需求，歸結到一點，那就是解決臨牀診療的不確定性。這點充分體現在主流醫療機構對循證醫學的定義上，那就是用科學方法來組織和審核當前數據、建立明確的標準，改進和服務醫療保健決策。
對於普通讀者來説，上述解讀可能依然難以讓他們理解這一概念，我們不妨以漸已結束的新冠疫情為例，看看循證醫學是如何隨着疫情發展在新冠治療上得以應用的。
疫情開始不久，研究人員迅速確定了病毒類型、感染後病程發展以及高危人羣的特點。當清楚認識到老年人和一些類型的基礎疾病患者重症和死亡風險遠高於其他羣體後，臨牀亟待解決的問題便集中於如何降低這個羣體的重症轉化和死亡風險。
於是全球的許多製藥公司和研究機構把主要精力放在了疫苗和藥物研發上。大家可能還有記憶，當時氯喹、青蒿素和一些抗病毒藥物首先被納入篩選的範圍，因為這些上市藥物可直接用於患者的臨牀試驗，而無須再從頭進行耗時的臨牀前研究。幾年疫情下來，研究領域積累了幾十萬篇關於新冠的論文，其中與藥物相關的就有幾萬篇之多，單單研究氯喹對新冠的作用的論文就有近3000篇。這些文章的結果異常混亂，大致分為氯喹對治療新冠感染有效和無效兩大結論，也因此導致了有些國家和地區把氯喹列入新冠治療藥物。
面對浩如煙海的氯喹治療新冠感染的證據，如何抉擇？這就涉及到循證醫學應用的第二個重要環節：證據擇優。這點容易理解，但真正要實現它，卻是整個循證醫學實踐應用中最難、也最關鍵的一環。
如何才能保證把最優的證據（數據）挑出來，擯棄那些質量低劣的證據？簡言之，那就是批判性地審視證據，對證據做科學的評估。一旦證據確定，接下來就是確立標準（如臨牀指南），以及後期對臨牀應用效果的再評價。
循着上述流程，包括世衞組織在內的主流醫療和保健機構得出氯喹對治療新冠感染無效的結論。也正是循着同樣的流程，輝瑞的Paxlovid藥物脱穎而出，有效降低了感染者的重症轉化，挽救了很多人的生命。
循證醫學發展的四個階段
要進一步理解循證醫學，我們有必要回顧這一概念的發展歷史。其發展大致可分為萌芽期、證據（或數據）醫學期、概念誕生期和應用期。
萌芽期大約是在上世紀中期（50-60年代），這一時期的代表人物為阿奇·考科藍（Archie Cochrane）。醫學界對考科藍博士不陌生，考科藍合作組織便是以他的名字命名的。這是一個獨立的非盈利、非政府組織，成員由遍佈全球170多個國家和地區的三萬七千多名志願者組成。該組織的宗旨為用系統化的方式組織醫學研究資訊，依照實證醫學原則為醫護專業人員、患者、醫療政策制訂者等提供有價值的資訊，以便於在醫療上作選擇。由此可見考科藍博士在循證醫學發展歷史上的地位和重要貢獻，他因此被公認為是循證醫學的奠基人。
1972年，考科藍博士出版了Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services一書，這本書系統闡述了臨牀試驗中隨機對照設計的重要性。從此，隨機對照設計成為了臨牀醫學研究的靈魂，其影響也擴展到了生物醫學的基礎研究領域。
隨着隨機對照在醫學研究中的廣泛應用，相關學科如醫學統計等分析手段也得到發展。循證醫學轉入第二個時期：證據（或數據）醫學。上世紀80年代起，醫學結合其它學科，創建了醫學研究的系統性分析手段。在這一階段，研究人員開始關注和整合不同研究的結果和結論。
經過幾十年的累積，循證醫學概念逐漸形成，並於20世紀90年代得到廣泛認可，這個時期為概念誕生期。大衞·薩克特（David Sackett）和戈登·蓋亞特（Gordon Guyatt）是這個階段的代表人物，二人是師徒關係。薩克特是加拿大循證醫學中心的創始人，在制定循證醫學指南和框架方面發揮了關鍵作用，推動了循證醫學的發展，也有人稱他為“循證醫學之父”。他的學生蓋亞特在加拿大McMaster大學醫院工作期間，積極倡導循證醫學，在此基礎上提出了“臨牀指南”的概念，並在該領域進行了廣泛研究。他還出版了《循證醫學用户指南》等書籍，幫助醫生和研究人員更好地應用最新研究數據。
進入本世紀以來，循證醫學原則逐漸滲透到臨牀實踐的方方面面，真正實現了概念的臨牀應用轉化。醫療管理機構定期組織領域專家，針對某個醫療問題開展指南制訂工作。醫護等醫療專業人員也更廣泛地使用這些臨牀指南，以基於最佳證據的診療方案為患者提供服務。
再好的醫療方案最終也是要用到患者身上。基於倫理原則，醫生需要和患者充分交流診療信息，但治療方案不能凌駕於患者的個人選擇，即使有強有力的證據支持這種治療方案。例如，某個新上市腫瘤藥物可延長晚期患者的預期壽命，但也有潛在副作用，而且價格昂貴。這時患者所面臨的就不僅僅是使用這個藥物能否延長壽命的問題，還需要考慮副作用對生活質量的影響，以及家庭的經濟負擔等因素。醫生在向患者詳細介紹各種治療方案後，選擇權在患者一方。
普通人與“循證”的距離
綜上可見，循證醫學的發展與生命科學基礎研究、醫療技術的進步以及醫學界對最佳臨牀實踐的不斷追求密切相關。其核心理念是在醫療決策中優先考慮科學證據，以提供更有效、安全和個性化的醫療護理。這一方法在改善醫療保健質量和患者結果方面發揮了關鍵作用。
一些言必稱循證的科學愛好者甚至是科普作者、醫生，實際上並不真的理解何為循證醫學（這從他們的言論很容易看出。筆者曾經與他們中的一部分人交流過，證實了這種判斷），最常見的有兩種誤解。
第一種是把“循證醫學”當成了“現代醫學”的另一種稱謂。循證醫學實際上是現代醫學（醫學科學）發展到一定階段的產物，與現代醫學是依從關係，目前已經成為現代醫學的一個重要組成部分。
另一種誤解是把大樣本隨機雙盲試驗當成了循證醫學。實際上盲試的結果只是循證醫學所用以評估的證據（數據）的一種。
循證醫學在網絡成為時髦，原因之一是許多人擔心國內的醫務人員甚至醫療機構不瞭解、不講循證醫學，所以需要自己多學習一些知識保護自己。
同樣的心理不僅體現在民眾對醫療的認識上，也存在於生活中的點點滴滴。我們可以把各種奶製品比擬為醫療機構提供的藥品和治療手段，每個人都希望買到質量和安全都有保障的奶製品，但如何瞭解我們購買的奶製品確實具有它應有的質量？如何保障它們不含三聚氰胺？奶製品中那些對健康有益的成分是否達標？作為普通消費者，我們只需要看、也只能看超市中牛奶包裝上標註的成分。哪怕有的奶製品含有三聚氰胺（當然不會標註），閲讀標籤信息仍然是消費者瞭解產品成分的唯一渠道。儘管這些成分通過檢測是可以被發現的，但作為普通消費者無法做到對生活用品的質量檢測。
市場上奶製品的質量涉及到生產、儲運和銷售等環節，所有環節都涉及到政府相關部門的聯合監管，市場監管部門還將對市場上的奶製品進行定期檢查，以確保產品符合標準和規定。此外，包裝奶製品上市前還需要提交產品成分檢驗等數據，進行產品註冊和獲取上市許可。最終，產品信息體現在標籤上，包括成分、生產及過期日期等。
一款質量合格的奶製品，是上述多個部門和機構聯合運作的結果——而作為普通消費者，在整個過程中能做的事非常少。
同理，循證醫學的普及需要整個社會的協調，而不可能依靠普通人的業餘學習。在一個尊重醫學科學的社會，普通人沒有必要考慮自己接受的診療是不是遵從了循證程序，就像購買奶製品時不需要拿到產品的所有檢測報告。更不用言必稱循證，甚至連醫生也不用時常把循證掛在嘴邊，當作勳章一樣向人展示。
反過來，如果整個醫療體制對於循證醫學的精神（實際上也就是科學精神）不夠尊重，那麼整個社會的循證醫學實踐也實行不下去。即便是一個有循證醫學意識的病人或病人家屬，如果遭遇複雜的、需要醫療干預的疾病，比如癌症，那也只能配合醫生和醫療機構。對一些不符合指南的診療手段，很多時候也只能忍着——況且大多數人也沒有能力去甄別哪些措施不符合醫療指南。
在這樣的體制下，就算有一整個醫院的風氣都遵從循證醫學也沒用，因為醫保機構和制定醫保政策的專家們、甚至是制定醫療指南的專家們，都未必遵從循證醫學。在這種情況下，你所接受的治療方案和藥物選擇及其它一切醫療措施，都很難遵從循證醫學。
醫學發展是一個漸進的過程，我們已經瞭解了很多，但還有更多未知領域。“循證醫學”概念中，“循”體現的是動態過程，是對醫學進展的實時追蹤。從這點上看，循證醫學並不是普通民眾的事，甚至不是醫護人員的事。循證醫學包含了複雜的醫學知識和醫學實踐，缺少相關教育和訓練的公眾死摳醫學指南和文獻不僅得不到好處，還可能因為曲解帶來傷害。作為普通人，我們真正應注重的是科學精神，或者説是循證精神，而非循證實踐。
本文受科普中國·星空計劃項目扶持
出品：中國科協科普部
監製：中國科學技術出版社有限公司、北京中科星河文化傳媒有限公司
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