兒科感染潮還未消，成年人、混合感染又來了？_風聞

“現在可能只是開始。”各大醫院應提前儲備呼吸道病原體聯合檢測試劑盒，以應對這個冬天的呼吸道感染潮，“規模估計不會小。”

撰文丨****燕小六

覆蓋全國的呼吸道感染潮在發生變化。多地醫院的成年患者、混合感染者有增多之勢。

安徽醫科大學第二附屬醫院感染科承擔着醫院“發熱門診”診療服務。該科主任醫師張振華告訴“醫學界”，9月至今，成年呼吸道感染就診量在上行。“發熱門診和急診都在接病人。到9月中旬，為處理積壓患者，我們開始提供‘延長門診’，每天從17:30看到20:30。一開始，每天會有20餘人，現在增至四五十人。據我所知，本地其他醫院也是類似情況。”

日前發佈的《中國流感疫苗預防接種技術指南（2023-2024）》指出，今冬明春，我國可能會面臨新冠、流感等呼吸道傳染病交互或共同流行的風險。

“現在可能只是開始。”病毒學專家常榮山告訴“醫學界”，各大醫院應提前儲備呼吸道病原體聯合檢測試劑盒，以應對這個冬天的呼吸道感染潮，“規模估計不會小。”

圖片説明：11月2日上午，上海某醫院候診室內，不少呼吸道感染患者在候診。/顧瑩攝

感染人羣在擴大

“（人）必須多啊！”剛看完病、拿着“全休一週”病假條的Z先生告訴“醫學界”。

不久前，Z先生出現發熱、咳嗽等症狀。此時距離他家孩子確診肺炎，才過去沒幾天。Z先生熬了幾天後就醫，被診斷為呼吸道感染，經輸液治療，症狀改善不明顯，晚上咳得睡不着。11月1日早，他到首都醫科大學附屬北京友誼醫院呼吸科就診。“候診大廳坐滿了。但比兒童醫院、兒科好一些，那裏人多得，恨不得都坐到門外去。”

“醫學界”瞭解到，部分醫院的呼吸道感染接診量居高不下。網傳視頻表明，北方某兒童醫院牀位極度緊張，走廊裏排滿加牀，一些患兒只能席地而卧。

11月2日，一則視頻顯示，上海某醫院兒科早上9點就已經掛到3000號、要排到晚上才能看。醫院官方賬户在下面留言：“我們真的看不過來。”在江浙地區，有成年患者表示，自己頂着接近39℃的體温，在醫院急診排了五六個小時。

感染年齡上行的趨勢，還出現在深圳。國家感染性疾病臨牀醫學研究中心主任、深圳市第三人民醫院院長盧洪洲接受採訪表示，該院分析發熱門診情況，發現近半月來患者數量有所增加。

圖片説明：11月2日上午，上海某醫院輸液室內，不少呼吸道感染患者在接受治療。/顧瑩攝

多種病原體在流行

除支原體肺炎外，其他多種呼吸道病原體也很活躍。這導致門急診患者病情更多樣。

根據國家流感中心發佈《流感監測週報》，截至10月22日，南方省份流感病毒檢測陽性率持續上升，北方個別省份流感活動略有上升。同期，深圳某三甲醫院分析發熱門診就診者的呼吸道病原微生物核酸檢測結果，發現陽性率最高的是肺炎支原體，其次是甲型流感病毒、乙型流感病毒，再接着是呼吸道腺病毒和呼吸道合胞病毒。

張振華也感覺到流感在增多，其他還有普通感冒、化膿性扁桃體炎等。“從臨牀症狀看，大部分成年感染者都屬於輕症。即使有高燒、久咳，肺部影像學檢查沒有問題。”

張振華最近接診過一些混合感染或重症感染者。有的是肺炎支原體合併病毒或細菌感染，也有的是三者皆有。重症患者主要表現為缺氧、胸悶、肺部實變，更重者可能呼吸衰竭。“出現混合感染時，病情往往較重。這更多發生在嬰幼兒或高齡者，或有呼吸道基礎病的高危人羣中。總體看，混合感染的數量仍較少。”

常榮山分析9月各地法定傳染病報告發病、死亡統計表後，注意到一些變化。“自百白破疫苗納入兒童計劃免疫後，我國百日咳大幅下降、非常少見。我關注到江蘇省9月報告22例百日咳，較6月時翻番（10例）。在我國其他一些地區，腺病毒肺炎發病數也有所增加。”

《腺病毒肺炎的抗病毒治療》顯示，腺病毒不是成人和兒童社區獲得性肺炎的主要病原體，由之導致的肺炎佔成人和兒童社區獲得性肺炎的5%。但它會引起嚴重呼吸系統症狀，目前尚無特異性治療手段，病死率較高，預後較差，需要引起臨牀高度重視。

“臨牀醫師如果遇到實在診斷不了、治療效果不佳的呼吸道感染，不妨排除一下腺病毒肺炎和百日咳。”常榮山提醒。

今冬呼吸道傳染病格外多？

復旦大學附屬中山醫院感染病科主任胡必傑告訴“醫學界”，其所在醫院近期的成人門診呼吸道感染接診量，有所回落。“從急診、發熱門診和呼吸內科的接診情況看，總體還是平穩的。”

多名受訪者認為，秋冬季節，多種呼吸道病原體同時傳播是常態。大家感覺當下病原體增多、傳播更兇猛，首先可能是因為“參照物偏差”，將前兩年的防疫期作為對照物。彼時，民眾戴口罩、勤洗手、保持社交距離，幾乎所有的傳染性疾病都明顯減少。

其次，長期處於“病原體低暴露”水平，民眾缺少免疫刺激，易感人羣比例就會增加。“人羣長時間沒有接觸到一種常見的病原體，導致了對它的自然免疫力降低。”常榮山稱這就是“免疫債”。

今年春夏，我國多地出現流感反季節流行，以及在本輪支原體肺炎感染中，不少3歲以下兒童患病，就和此有關。

張振華介紹，出現某種感染性疾病流行時，越早感染的人可能症狀多、病情重。原因之一是，隨着時間推移，民眾會通過多種渠道、不自知地接觸少量病原體，促使免疫系統、產生抗體。等到大量接觸併發病時，體內的免疫抗體也有助於減輕症狀。

再次，送檢意識增加、檢測手段豐富，在幫助臨牀診斷的同時，也可能導致一種錯覺，即“傳染病多了”。

“今年四五月，多地發現鸚鵡熱衣原體感染病例。有媒體來問，是不是這種病更多了。我回答非也，只是檢測手段更先進。”胡必傑表示，以前，即使用上最好的檢驗技術，也只能檢出30%左右的呼吸道病原體。民眾若出現發熱、咳嗽，大多是居家、按“經驗”用抗菌藥物，很少會知道是什麼病菌引起的。治療效果是否理想，更多是臨牀層面的感受，即咳嗽、發燒等症狀改善程度和持續時間等。

現代醫學進展到“精準醫療層面”，尤其是3年防疫，讓病原體的分子診斷（核酸檢測）技術越來越廣泛應用於感染性疾病診療。從普通民眾到專業醫護，對於病原體檢測的認知度、重視度都在增加，更希望開展針對性治療。

胡必傑説，如今，臨牀醫生接診後，會根據患者情況，先初步推斷可能的病原體，然後選擇檢測方式。包括塗片、細菌培養、抗原或抗體檢測、核酸檢測等。“在中山醫院，感染者都儘量要做精準的病原體檢測。結果就是直觀地看到肺炎支原體、鸚鵡熱衣原體、流感病毒、人偏肺病毒等確診感染的患者量增加。”

在本輪支原體肺炎感染中，有民眾向“醫學界”透露，她懷疑醫生沒有及時做有效檢測，導致孩子治療延誤、病情加重。她希望：“最好是能查的病原體都查一遍，這樣用藥就精準了。”

根據胡必傑介紹，中山醫院有多種呼吸道病原體聯合檢測“套裝”，對應數量不等的病原體，費用在數百元。接診醫生會和患者溝通。“如果治療效果不好再測，那就是三五天後的事情。中間的難受就白捱了。早期確診、精準治療有助於減少家庭和社會傳播。對部分疑難、重症或免疫功能低下的感染患者，會用上二代基因測序技術，但費用比較貴。”

張振華認為，常規情況下，聯合檢測的費用高、耗時長，對部分患者而言不是“優選”。“我們會先問病史，瞭解其身邊有無呼吸道感染患者。如果周圍的人出現過類似症狀、得到明確診斷，有助於提高檢測針對性。”

其次要結合臨牀症狀。同樣是發燒，如果患者流涕、肌肉痠痛，流感幾率較大；若咳嗽、咳痰、噁心較明顯，更像是肺炎支原體感染。細菌感染比較好辨認，一般驗血、看C反應蛋白和白細胞即可。“對於沒有肺部影像學變化者，多數病原學檢測一般需半天到一天出結果，此時用藥也不遲。”張振華説。

盧洪洲提供給“醫學界”的資料顯示，針對支原體肺炎的診斷，主要依據臨牀表現、影像學改變及實驗室相關檢查。“多見於5歲及以上兒童，以發熱、咳嗽為主，伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。咳嗽較為劇烈，類似百日咳樣咳嗽。呼吸氣促或呼吸困難。胸痛和咯血隨病情進展可出現囉音。早期胸片或胸部CT主要表現為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、樹芽徵等改變。符合以上臨牀特徵或影像學表現，結合以下任何一項或兩項，即可診斷為支原體肺炎：第一，單份血清肺炎支原體抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清肺炎支原體抗體滴度上升4倍及以上。第二，（呼吸道）PCR檢查肺炎支原體-DNA或RNA陽性。”

常榮山從檢測速度、成本、可及性等多方面考慮，認為病原體抗體檢測或是多重感染的輔助檢測首選，其次是核酸，最後是抗原。“IgM抗體檢測很好用，採樣方便，呼吸道感染大多在感染後4-7天就能測到。一般，患者到醫院就診時，平均感染時長都在4-5天以上。核酸檢測試劑盒可及性不佳，多重檢測費用高。對於像肺炎支原體這樣的下呼吸道感染來説，核酸採樣困難，限制了臨牀應用，但未來潛力很大。”

戴口罩不是防護優選

多名受訪者表示，接下來幾個月，醫院發熱門診、呼吸科診量預計還會增多。

常榮山等人非常擔心流感病毒、呼吸道合胞病毒等威脅。據世界衞生組織評估，流感在全球每年可導致300萬-500萬的重症和29萬-65萬呼吸道疾病相關死亡。

民眾對流感病毒普遍易感。兒童由於免疫系統發育尚不完善，罹患流感風險更高。此外，5歲以下兒童及具有慢性基礎疾病的患者，出現重症的風險較高。對於兒童來講，尤其是要警惕急性壞死性腦病。一旦出現這種嚴重併發症，死亡率較高。

《中國流感疫苗預防接種技術指南（2023-2024）》顯示，流感與其他呼吸道傳染病的共同感染，可能會加重疾病帶來的影響。英國一項研究顯示，與單純新冠病毒感染相比，新冠病毒合併流感病毒感染的住院患者，機械通氣風險和院內死亡的風險分別增加4.14倍和2.35倍。

10月中旬至今，我國多地衞健系統發文，提醒大家“戴口罩！戴口罩！戴口罩！”

常榮山對此持保留意見。“呼吸系統接觸少量病原體，有助於形成抗體、產生免疫保護。這一過程類似主動免疫。戴口罩可以理解為保護好現在、不感染，不是長久之策。”

“很多人都在問，今年冬天怎麼辦？最簡單的預防手段，就是及時接種流感、新冠疫苗，降低相關疾病威脅。尤其是孩童，要打流感疫苗；老人則要接種新冠、流感兩類疫苗。接種是被動免疫，保護效果不是戴口罩、社交隔離等方式能及的。”常榮山、張振華等人強調。

（顧瑩對本文亦有貢獻）

指導專家：

盧洪洲  國家感染性疾病臨牀醫學研究中心主任、深圳市第三人民醫院院長

胡必傑  復旦大學附屬中山醫院感染病科主任

張振華  安徽醫科大學第二附屬醫院感染科主任醫師

常榮山  病毒學專家

參考文獻：

[1]腺病毒肺炎的抗病毒治療.中國小兒急救醫學. 2019,26(12):881-884. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2019.12.001