有些癌症篩查，無用甚至有害_風聞
返朴-返朴官方账号-关注返朴（ID：fanpu2019）,阅读更多！11-07 09:40
撰文 | 王晨光
去年底，筆者在美國做年度體檢並就皮膚濕疹和消化道症狀（當時有脹氣和噁心感等症狀）諮詢家庭醫生。新來的家庭醫生剛從軍隊退役不久，在瞭解病史、完成體檢項目之後，開具了兩份轉診信，一封是給皮膚專科，一封是建議做胃鏡。
根據轉診信上的信息，筆者預約了胃鏡檢查。在檢查的前一天，筆者接到負責胃鏡的醫生的電話，同時收到了同樣意思的系統信息，大致內容如下：
我是XX醫生，你計劃於12月19日接受上消化道內窺鏡檢查 (EGD)。我查看了你的（體檢數據）圖表，作為一名胃腸道醫生，我認為我們不應該從這種程序開始，因為它有其自身的風險和益處，而且根據你家庭醫生的記錄，我不認為這是我們首先需要做的。你的血液檢查（包括肝臟和血細胞計數）均正常，因此我不會對你進行這種具有手術和麻醉風險的侵入性檢查。
在胃鏡篩查幾乎成為中年人查體標配的當下，這樣的交流可能很少遇到。相反，國內的醫療機構往往積極倡導和推薦各類篩查項目。為什麼這位專科醫生會給出如此建議？原因可以總結為一句話，那就是包括癌症在內的針對健康人的疾病篩查並非可以無條件實施。
篩查的關鍵在於權衡收益與危害
在進一步討論這個問題之前，我們需要先了解幾個類似的概念。這也是每當朋友發來檢查結果請筆者給出建議時，筆者首先要問的問題：這是常規體檢結果，還是有症狀後就醫時醫生給開的檢查項目的結果？這個問題便涉及依據目的對檢查進行的歸類。
如果感覺不適就醫，醫生開具處方做的檢查不是篩查，而是屬於確診檢查；如果檢查的目的是為了發現癌症的高風險因素，如結直腸鏡、宮頸塗片等，並提前干預或為以後的定期檢查提供依據，這屬於預防性篩查，目的是發現尚未發展到惡性期的癌前病變；如果檢查的目的是為了發現尚無症狀的癌組織，如乳腺鉬靶，為進一步確診檢查（活檢）和治療（手術）提供依據，這是干預性篩查。後兩條都是基於健康人的篩查項目。
就癌症篩查而言，其目的是正常組織癌變或癌組織引起症狀之前就能被發現，但這不是癌症篩查的全部內容。一種技術手段對某種或者某些癌症的篩查要有價值，需要同時滿足三個條件：首先是能夠發現癌前病變或及早發現癌組織，這是前提；其次是減少定期篩查的人患癌或死於癌症的機會，這是目的；最後，篩查帶來的收益必須大於危害，這是重點。
把篩查內容作為重點來考量是基於兩個事實：有些篩查是侵入性的，會導致出血或其它損傷；沒有一種篩查方法能做到100%準確，伴隨假陽性結果而來的很可能是過度診斷和過度治療，假陰性則可能讓人失去對後續症狀的警覺。
接下來，筆者將基於這兩個事實，談談哪些篩查是有益或者説有用的，哪些是無益而且可能有害的。
必要的癌症篩查種類其實很少
除了有癌症家族史等高風險人羣適用一些特殊篩查，健康人體檢項目中用於癌症篩查的並不多，以下這幾種癌症可以進行篩查，但只有建議的方式才有意義。
特定羣體乳房X光檢查，這是早期發現乳腺癌的最佳方法。特定羣體首先是年齡限定的羣體，不同的指南給出的首次篩查建議年齡不同，45-50歲之間幾乎涵蓋了所有指南的首次篩查年齡規定。這是因為40歲之前的女性患乳腺癌的幾率很低，大約是每10萬人中15例。而65歲以上的女性，每10萬人中有接近450例，風險高出了30倍。國內很多女性早在45歲之前可能在體檢時就做過了乳腺鉬靶檢查。
巴氏檢測（Pap test）可以發現子宮頸中可能癌變的異常細胞，而HPV測試可確證引發這些細胞變化的病毒（人乳頭瘤病毒）。不同專業機構給出的指南在開始篩查的年齡和檢測項目上大同小異，基本如下：年齡在21至29歲之間，每3年接受一次巴氏塗片檢查；年齡在30至65歲之間的女性，可從以下三個選項中任選一種：繼續每3年進行一次巴氏塗片檢查；每5年進行一次HPV檢測篩查；每5年進行一次巴氏塗片檢查和HPV檢測篩查。
結直腸癌幾乎總是從結腸或直腸的癌前息肉發展而來。腸鏡篩查可以發現息肉，並在癌變之前去除。對普通健康人，第一次篩查建議在50歲進行，如果沒發現息肉等不正常增生，可10年後再次篩查。如發現少數息肉，摘除並且病理顯示良性，可在5年後再次篩查。
低劑量CT進行肺癌篩查。建議篩查的人羣為年齡55至80歲，有吸煙史和戒煙不超過15年者。
除了上述這幾種外，卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、睾丸癌和甲狀腺癌等所有其它類型的癌症，篩查均無特定收益。不僅無益，反而有已知的明確危害。任何不符合上述建議的篩查都是過度的。
有時，過度治療之害更甚於癌症
前列腺癌篩查項目可能出現在國內相當比例的中年男性體檢報告上。接下來就以前列腺癌篩查為例，看一些癌症篩查項目的無用甚至有害。
上世紀90年代初，前列腺特異性抗原（PSA）被作為前列腺癌篩查的手段被納入美國醫療機構的體檢項目。該項篩查項目實施的頭兩年，“成果”是顯著的，大量疑似前列腺癌患者被篩選出來。各種影像甚至活檢的確診性檢查隨之而來，一些人被排除前列腺癌，一些人被確診前列腺癌並進行了手術切除和後續的一系列治療。
但爭議隨之出現，有些專家認為PSA導致了過度診斷和治療，也有專家相信該項篩查讓一些患者的前列腺癌得以早發現早治療，可以挽救生命。
孰是孰非？循證醫學在此發揮了決定性作用。隨着篩查人羣的擴大和數據的積累，專業機構組織專家研判數據，很快得出兩個主要結論：參與篩查的健康人PSA水平升高更多是由良性前列腺疾病引起的，大多數PSA水平升高的男性沒有患前列腺癌；少數被隨後確診為前列腺癌的患者，前列腺癌本身可能永遠不會威脅到患者的生命。
因此，專業機構很快修改了之前把PSA納入篩查前列腺癌的指南內容，不推薦PSA作為單一指標用於健康人的癌症篩查，僅用於輔助診斷或用於監測前列腺癌患者的預後。
是哪些因素導致PSA不適合作為前列腺癌的篩查項目？大致有三方面因素，這三個方面也適用於絕大多數目前體檢機構提供的癌症篩查項目。
首先是檢測缺乏特異性。如前所述，PSA水平升高並不一定代表患有前列腺癌。其它前列腺疾病如前列腺炎、前列腺增生等也可能導致PSA升高，而且這種情況在無前列腺症狀的健康人中佔比更高。這種特異性缺乏使得PSA測試在篩查過程中容易出現誤診和過度診斷的問題。
其次，PSA檢測無法區分慢性和侵襲性前列腺癌。許多男性在老年時患有慢性前列腺癌，但這種癌症通常生長緩慢且不會對生命構成威脅。使用PSA作為篩查指標可能會導致過度診斷和過度治療，給患者帶來不必要的風險和負擔。
最後一條，篩查結果以及隨後的醫療行為會對患者造成生理和心理上的困擾。儘管理論上早診斷早治療可以挽救一些患者的生命，這在患者個體似乎是成立的。但基於PSA篩查結果開展的後續醫療手段，對於羣體中的更多人屬於過度診斷並可能帶來過度治療。這個結論基於一組數據：就算是最終被確診為前列腺癌的患者，大約半數不會在患者的餘生表現出症狀，確診15年內死亡的患者中，80％也不是死於前列腺癌。
與之相對比，一旦篩查陽性並確診，患者往往難以拒絕治療，而根治性前列腺切除術的不良反應包括圍手術期併發症、勃起功能障礙和尿失禁。放射治療則可引起急性毒性，導致尿急、排尿困難、腹瀉和直腸疼痛，長期副作用還包括勃起功能障礙、直腸出血和尿道狹窄等。
白來的“午餐”，未必該吃
腫瘤篩查的好處往往被誇大，而其風險往往被淡化或忽略。作為個體，我們心理上都希望自己是被早發現早治療而挽救了生命的那位，而容易忽視參與篩查的結果更大概率是被過度診治這一現實。
很多單位為員工提供的年度體檢包中包含有多個癌症篩查項目，很多人抱着“免費、不查白不查”的心態去檢查；也有不少人認為查總比不查好，多查總比少查好——在這樣的氛圍下，對於形成大眾“共識”的那些癌症篩查，周圍同事朋友都去做的時候，一個人拒絕篩查也需要勇氣。
所有這些人，都沒有認識到一個事實：體檢的檢查也屬於醫療行為，癌症篩查陽性和一個人被確診癌症，在醫學本質上並沒有什麼不同。
另一方面，去做癌症篩查的人都不希望自己篩查結果為陽性，但篩查出陽性卻是一項篩查存在的意義和價值（以便做到早發現、早治療）。
基於癌症篩查可能會“觸發”後面連續的醫療行為，當你去做一項不在上述提及的必要的癌症篩查項目之前，不妨自問：我能否坦然面對陽性結果？
本文作者為生物學博士，曾任美國托馬斯·傑斐遜大學Sidney Kimmel 癌症中心研究員、癌症生物學系副教授、協和醫學院教授，目前從事抗腫瘤藥物的研發
本文受科普中國·星空計劃項目扶持
出品：中國科協科普部
監製：中國科學技術出版社有限公司、北京中科星河文化傳媒有限公司
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