34歲男子命懸一線，醫生切除他的雙肺後，放進一對乳房假體_風聞

　　專家坦言，我國具備相應技術，但目前很難開展這類創新性手術。

　　**撰文 |**燕小六

　　34歲的戴維正徘徊在死亡邊緣。他因流感併發重症肺炎，雙肺顯影呈大片白色，主診醫生稱，裏面都是膿液，雙肺移植或是唯一有效的救命手段。

　　戴維已經出現急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒血癥性休克、難以糾正的代謝性酸中毒以及多器官功能衰竭，而抗炎、抗感染治療均無效。若不能控制感染，他可能等不到供體。

　　為了給肺移植爭取時間，醫療團隊做了一個大膽的決定：摘除戴維重度感染的雙肺，使用體外生命支持系統（ECLS）完全替代心肺，其中一項重要的保護措施是，在小夥胸腔內填入一對乳房假體，以保護心臟。

　　2023年5月下旬，34歲的戴維（Davey Bauer）被植入一對乳房假體、爭取手術機會。圖源/Northwestern Medicine

　　當流感遇上電子煙

　　今年4月初，戴維·鮑爾（Davey Bauer）突然感覺喘不上氣，就醫後被診斷為甲型流感。“他一向覺得自己身體很好，沒打流感疫苗。”女友説，戴維生活規律，是個運動愛好者，擅長滑雪板、滑板、打高爾夫球。

　　但戴維有13年煙齡。他從21歲開始抽煙，差不多每天一包。2014年，他改抽電子煙。戴維坦言，原以為這是更健康的選擇。抽了之後才發現電子煙更上癮。

　　“聯合國新聞”顯示，電子煙加熱後的排放物含有尼古丁和其他有毒物質，不僅極易上癮，還會增加心臟病、肺病等風險，對使用者本人和間接接觸氣化物質的人都有害。

　　2019年9月17日，美國CDC啓動一項緊急調查，旨在確定使用電子煙與肺損傷、死亡之間的聯繫。截至同年12月10日，美國至少報告2409例相關住院病例和52例確診死亡。

　　戴維的病情不斷加重。再次急診就醫時，他突然昏厥，被收入重症監護室。幾天後，醫生髮現他感染了多重耐藥性綠膿桿菌，細菌吞噬肺部，產生大量膿液，導致他呼吸功能快速衰竭。

　　綠膿桿菌是醫院院內感染的主要病原菌之一。根據中國細菌耐藥性監測網報道，2019年統計所屬醫院細菌耐藥情況時，綠膿桿菌感染是院內感染的最主要死因，病死率高達50%。

　　戴維雙肺移植前（左）後（右）的影像學檢查結果。圖源/Northwestern Medicine

　　切除雙肺，全靠機器“代償”

　　戴維被轉至美國芝加哥西北大學醫學中心。該院胸外科主任兼坎寧胸科研究所所長安奇特·巴拉特（Ankit Bharat）回憶，戴維剛轉過來，就發生了心臟驟停，肺部感染處於失控邊緣，雙肺移植迫在眉睫。

　　安奇特團隊曾在肺部重症感染者中，完成過多例開創性雙肺移植。2020年6月，他攜團隊給一名晚期肺癌合併新冠肺炎感染者進行雙肺移植，大獲成功。

　　“通常，要做肺移植的人是肺氣腫、囊性纖維化等慢性病患者。我們可以用藥控制病情，調整其身體狀態，等待匹配的器官。對戴維而言，感染是其需要移植的主要誘因，也是阻撓其完成移植的最大挑戰。如果感染持續加劇、造成膿毒血癥，患者可能失去手術機會。”安奇特認為，戴維仍有希望。但有別於常規移植，團隊提出先切除其雙肺、控制感染，為移植爭取時間。

　　中國肺移植聯盟執行主席、國家衞健委肺移植數據管理單位負責人、國家肺移植質控中心主任陳靜瑜告訴“醫學界”，據其所知，這應該是全球第二例雙側全肺切除、治療未控制的膿毒血癥，以進行雙肺移植。

　　第一例手術由加拿大多倫多總醫院完成。患者是32歲的梅麗莎·貝努瓦（Melissa Benoit）。她患有遺傳性疾病囊性纖維化。這會導致某些腺體過量分泌異常濃稠的分泌物，阻塞肺等組織、器官。典型症狀包括咳嗽、喘息、終生頻繁發生呼吸道感染等。

　　2014年至2016年，梅麗莎反覆發生肺部感染，接受過多種抗生素。2016年4月，她感染H1N1流感病毒，繼發肺炎。咳嗽太過劇烈，她咳斷了一根肋骨。“從文獻看，這名患者雙肺感染嚴重，兩個肺都爛成了‘垃圾桶’。”陳靜瑜説。

　　廣譜抗生素抗感染、插管、機械通氣等治療無效。梅麗莎病情逐漸惡化，繼發綠膿桿菌感染致膿毒血癥性休克。多倫多總醫院立即開通體外靜脈-靜脈（VV）橋接、啓動ECLS支持治療。

　　ECLS是一種機械裝置，能為人體提供血液氧合和排除CO2，讓衰竭的心臟和（或）肺臟得到輔助支持，以稍作休息、等待功能恢復。體外膜肺氧合（ECMO）就是臨牀常用的一種ECLS。

　　醫療團隊發現，ECLS每分鐘血流量給到7升後，梅麗莎的血氧飽和為82%，部分動脈血氧分壓值為52mmHg，是正常成人數值的一半。

　　“梅利莎同時服用3種藥物維持血壓，抗生素用到三線，身上連着最先進的循環支持系統，同步做血液透析。一系列綜合手段沒有見效，她的生命或以小時計。我們和其家人商量，決定先切除雙肺，以消除感染源，再做雙肺移植。”多倫多大學肺移植計劃主任沙夫·克沙維（Shaf Keshavjee）回憶，該團隊遇到過類似病例。一名囊性纖維化病人在等待肺移植期間，因重症感染致膿毒血癥而身亡。此後，團隊一直在進行雙肺預防性切除相關的動物實驗。

　　13名醫護歷經9個小時，完成切除。沙夫表示，梅麗莎的雙肺充斥着濃液、腫脹嚴重，像足球一樣硬，很難從胸腔裏拿出來。

　　術中，醫療團隊給梅麗莎置入兩種ECLS。首先，醫療團隊將VV橋接的ECMO，換成體外靜脈-動脈（VA）橋接；其次，通過右肺門、置入無泵“人工肺”裝置，進一步促進右心室循環，維持有效的血液灌注。

　　手術幾乎是立竿見影。回到重症監護室後，梅麗莎的ECMO每分鐘流量維持在2.5-3升，人工肺流量在每分鐘1.5-2.5升。在沒有用藥的前提下，血壓逐漸恢復正常。

　　手術後第6天，梅麗莎等到匹配的肺源。“移植過程很簡單，因為最難的部分已經完成了。”沙夫指出，這一手術説明，ECMO搭配無泵人工肺構成ECLS，對囊性纖維化待肺移植者是一種橋接治療手段。“看起來，VA ECMO的流量和無泵人工肺流量應達到1:1，即每個設備設置在2.5升/分鐘。”

　　美國西北大學醫學中心胸外科主任兼坎寧胸科研究所所長安奇特·巴拉特（Ankit Bharat，左）和戴維·鮑爾（Davey Bauer）。圖源/Northwestern Medicine

　　中國能做這類手術嗎？

　　2023年5月26日是戴維的手術日。外科醫生小心地切除雙肺，清除所有疑似感染部分。

　　接着是該手術的第二關：穩定心臟。醫療團隊介紹，雙肺切除後，心臟缺少平衡支撐。隨着戴維每一次改變體位，心臟就會滑動、血管可能發生扭轉。

　　為解決這個問題，整形外科醫生貢獻巨大。他找出多種尺寸、不同類型的乳房假體，比對戴維的胸腔容積等，最後選了一對約等於D罩杯的假體，填塞進戴維胸腔內，以替代被切除的雙肺來維持心臟的平衡。安奇特直言，這一操作“很新奇”，但技術含量有限。

　　戴維非常幸運。5月27日，他匹配到適宜供體，並於次日完成雙肺移植術。到6月中旬，他成功撤除呼吸機，可以用自己的肺暢快呼吸了。9月下旬，順利出院。

　　美國肺臟協會（American Lung Association）首席醫療官阿爾伯特·裏佐（Albert Rizzo）點評稱，戴維成功康復，源於醫學創新。這對很多危重症患者而言具有變革性意義。過往，有一些需要做肺移植者可能因為肺部重症感染，而等不到供體。“現在，我們知道這個問題或是有解的。”

　　陳靜瑜認為，前述手術難點還是在於雙肺切除後，如何依靠ECLS維持循環。相較之下，多倫多相關手術的意義更大。他們用ECLS完全代償6天。戴維滿打滿算就兩天。“但這仍是醫學一大創舉。我國目前很難開展這類創新性手術。”

　　陳靜瑜表示，自己很想、甚至曾經有機會嘗試此類突破。2022年，他會診一名20歲的大一新生，因肺部混合感染導致雙肺毀損、膿胸、氣胸、實變。陳靜瑜提出切除先雙肺、控制膿毒血癥，然後再做雙肺移植，期間用ECMO維持循環，“這是最好的辦法。”

　　2022年，陳靜瑜會診一名20歲的大一新生。左圖為胸腔鏡下膿胸肺不張。/受訪者提供

　　這麼做的底氣源於我國ECMO維持技術已達到世界先進水平。2020年2月29日，陳靜瑜任組長的肺移植國家專家組團隊完成全球首例新冠肺炎患者的雙肺移植手術。該名患者使用呼吸機、ECMO長程維持後，出現不可逆的肺功能減退。該次手術成功為世界提供了中國抗疫經驗。

　　2023年，浙江大學醫學院附屬第二醫院為一名60歲新冠肺纖維化患者完成雙肺移植。術前，該名患者經ECMO維持131天。目前患者已順利康復並出院。

　　患者雙肺移植成功後，為陳靜瑜（左五）及其團隊送上錦旗。/受訪者提供

　　陳靜瑜的會診意見最終未被採納。21歲的大學生經ECMO維持1個多月後離世，這個病例也成為他心中永遠的痛。

　　陳靜瑜説：“在國外，醫生是上帝，患者毫不猶豫地相信醫生的決定；每個醫生會採用極致技術，拯救患者。這樣良性的醫患關係給予創新性手術土壤，使之能發生。我國一切以患者為主，醫生圍着患者轉。在這樣的醫患關係下，醫生要顧及方方面面，包括費用、手術成功率、醫患關係等，很難具備把技術發揮到極致的勇氣，創新意味着風險，可能給醫生及團隊帶來巨大創傷。我們很難去和家屬解釋，在獲得供體前先切除雙肺、純靠機器維持。要做出這樣的決定，醫患雙方都需要很大的勇氣。”

　　資料來源：

　　1.Breast implants play a crucial role in innovative procedure to save life of man with severe lung damage. CNN

　　2.電子煙有多危險？. 聯合國新聞

　　3.Bilateral pneumonectomy to treat uncontrolled sepsis in a patient awaiting lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.11.031.

　　4.Living without lungs for six days saves a mom’s life. UHN