乙肝治療有哪些藥物可以用？TAF/TDF/ETV_風聞

什麼是乙肝及其相關症狀乙型病毒性肝炎（viral hepatitis type B）是由乙型肝炎病毒引起的以肝臟病變為主的一種傳染病。臨牀上以食慾減退、噁心、上腹部不適、肝區痛、乏力為主要表現。部分患者可有黃疸發熱和肝大伴有肝功能損害。有些患者可慢性化，甚至發展成肝硬化，少數可發展為肝癌。

感染乙肝的相關症狀如下：

出現：黃疸症狀，初起尿色淡黃，繼而皮膚及鞏膜發黃。出現類似感冒症狀，發燒，多在37.5-38.5攝氏度，一般持續3-5天。出現肝區隱痛、少尿、腹脹、出血傾向等。有些病例可出現肝病面容，表現為面色黯黑、黃褐無華、粗糙、唇色暗紫等;還可引起顏面毛細血管擴張，蜘蛛痣及肝掌，有些病人可有脾腫大。出現食慾不振。乙肝的傳播途徑母嬰傳播母嬰傳播是最重要的傳播途徑，母親是家庭聚集的主體，我國約有30%～50%的乙肝患者是母嬰傳播所致，成人肝硬化、肝癌90%以上是嬰幼兒時期感染上乙肝病毒的。母嬰傳播包括兩方面的內容，一個是垂直傳播，另外一方面就是水平傳播。大家一直認為母嬰傳播就是垂直傳播，其實不然。在宮內傳播引起的只佔10%，懷孕期間在子宮內在胎兒期間被傳染的只是10%，不是很高。主要的是在圍生期和出生後的密切生活接觸水平傳播。作為一個大三陽母親，孩子出生後被感染性的可能性達到90%—95%，E抗原陰性的乙肝母親生下的孩子感染幾率要比E抗原陽性的低一半，大概45%—40%。父嬰傳播乙肝會發生家族聚集現象的原因是什麼？很多家庭中，因為母親或父親感染了乙肝病毒而使自己的子女都成為乙肝病毒攜帶者。除了乙肝的母嬰傳播外，人們還發現患有乙肝的父親也會將病毒傳染給孩子，因此，小編在這裏提出了乙肝的父嬰傳播的問題。不同的是，乙肝的母嬰傳播主要是圍生期將病毒傳染給孩子，有可能在孩子出生前就已經感染了乙肝病毒，因此乙肝的母嬰傳播也可稱為母嬰垂直傳播。但是乙肝的父嬰傳播主要是孩子出生後，由於孩子對乙肝病毒的免疫力缺乏，通過生活中的密切接觸，感染乙肝病毒，這種感染方式，我們稱之為水平傳播。父嬰生活中密切接觸感染乙肝病毒一般需要兩個必要條件：1、孩子的機體免疫系統不健全，或孩子繼承了他們對乙肝病毒免疫的缺陷，使得在生活中接觸感染乙肝病毒。2、孩子的皮膚粘膜的損傷給乙肝病毒的傳染帶來機會。而這種生活密切接觸的感染主要發生在年齡較小的，免疫系統不健全的孩子中，因此，更應該引起我們的注意。醫源性傳染在醫院的檢查治療過程因使用未經嚴格消毒而又反覆使用被HBV污染的醫療器械引起感染的，這個叫醫源性傳播，包括手術、牙科器械、採血針、針灸針和內鏡等器材。輸血傳播輸入被HBV感染的血液和血液製品後，可引起輸血後乙型肝炎的發生。密切生活接觸傳播包括一起生活當中只要皮膚黏膜有受到損害，那就有可能被感染。皮膚黏膜受到損害之後乙肝患者的體液再落到你破損的皮膚和粘膜有可能就被感染上；也可在日常生活中共用剃鬚刀、牙刷等引起HBV傳播，這都叫密切生活感染。 密切的日常生活接觸，可使含有乙肝病毒的血液、唾液、乳汁、陰道分泌物等通過黏膜或皮膚微小的擦傷裂口進入易感者的機體造成乙肝病毒感染。性傳播對於乙肝患者是可以通過性傳染的，性傳播也是屬於體液傳播的一種。另外接吻也能傳播，如果口唇黏膜破損了也有這種可能性。在家庭中，夫妻間如有一人是乙肝患者或乙肝病毒攜帶者，另一方一定要接種乙肝疫苗，獲得抗體;在日常生活中還要做好各項預防措施。世界衞生組織對於乙肝傳播説法世界衞生組織的官網上對此有着非常明確的説法——“乙肝病毒並不通過以下渠道傳播：共用餐具，母乳餵養，擁抱，接吻，握手，咳嗽，噴嚏，或在公共游泳池玩耍或類似行為。以下行為不會傳染乙肝：一起就餐。消化道不適合HBv的生存。消化系統內存在着抑制HBv的物質，HBv可在腸道被破壞掉。進行試驗，給猩猩服用含有HBv的食品，都不能感染成功；直接向胃腸注入HBV，還是不能使其感染。相互握手。儘管在乙肝帶毒者的汗液中可能檢測到HBv標誌物，但握手仍是安全的。不是病菌、病毒落到手上就一定發病，人體還有自己的抗病能力，汗水中也含有一種酸類，不利於病菌、病毒的生長。要是注意洗手，就更不成問題了。禮儀性接吻。乙肝帶毒者的唾液中可能含有HBv，但禮儀性接吻不沾染唾液，屬於“幹接吻”，即使口唇相互接觸也沒有問題。相互擁抱。這是一種常用的禮節性行為，因為沒有實質性接觸，不可能造成HBv的傳播。跳舞。在一起跳舞時可能有手拉手的動作，這都不足以構成HBv的傳播。共同遊戲、旅遊。在野外進餐、相互摻扶、説笑談話都不能引起HBv的傳播，因為乙肝帶毒者體內的病毒和對方沒有傳播的渠道，只是一般的接觸，怎能使HBv進入對方的血液中呢。大自然界的環境，絕不是傳播HBv的場所。同室居住。同學們在一個集體宿舍裏，其中有乙肝帶毒者，是不會發生彼此傳播的，HBv不能在空氣中存活和複製。每一種病菌和病毒，都有自己獨特的傳播渠道，HBv主要通過血液這一渠道傳播，不會從呼吸道侵人人體，即使對方打噴嚏，或咳嗽，都不能構成感染。同一單位上課或上班。這也是很安全的，不會傳播乙肝。乙肝病毒無法徹底清除中國約有1.2億人攜帶乙型肝炎病毒，其中慢性乙肝患者約3000萬例，每年約有35萬人死於與慢性乙肝相關的疾病。HBV乙肝病毒進入人體的六個月內，只要及時發現，是可以徹底剷除這個毒窩的。六個月內的乙肝可以治癒，過了這個村，可就不一樣了。目前人類還很難將慢性乙肝患者身上的病毒殺乾淨，也就是説，慢性乙肝目前很難根治。所以對於得了慢性乙肝的人來説，就意味是個長期抗病過程。

乙肝雖説不能實現體內乙肝病毒的徹底清除，但是長期將乙肝病毒控制在很低的水平還是可行的。乙肝患者經過數十年的抗病毒過程，可以實現體內乙肝病毒的自我清理以及表面抗原的陰轉，實現臨牀治癒（或者稱為功能性治癒）是指停止治療後仍保持HBsAg陰性，HBV DNA 檢測不到，肝臟生物化學指標正常，肝臟組織病變改善。關鍵是需要長期吃藥，長期做抗病毒治療。

世界衞生組織（WHO組織）在乙肝治療白皮書中就建議30歲以上乙肝病毒攜帶者，不管病毒是否活躍，都可以開始服用抗病毒藥。這個服用是長期的。很多病人往往忽視，因為體內病毒不活躍，沒有必要服藥。確實在年輕時，整體免疫能力高，能憑藉自身免疫壓制病毒，但是隻是壓制。身體本身一直處於一種應激狀態，實際上肝一直在損傷，只是修復速度夠快。如果自身免疫力強，可以考慮配合干擾素治療，具體聯繫醫生，在做好身體檢查的情況下，確定治療方案。否則，哪一天身體素質下降，就變成了病毒佔了上風，造成永久或嚴重肝損傷。對抗乙肝病毒，務必要小心、上心。

乙肝和肝癌乙肝患者應提高對肝癌的警惕性，超過80%的肝癌患者，都是由慢性肝病發展而來的，特別是乙肝患者走到肝癌階段尤為多見。

乙肝病毒主要侵犯的是肝細胞，當肝細胞受到感染後，乙肝病毒會利用肝細胞外殼上的一些突起，附着於肝細胞的表面。當乙肝病毒的一些核心基因進入肝細胞以後，該病毒的基因可以自由地控制肝細胞的正常活動，強迫肝細胞製造出更多的病毒，導致肝細胞日漸衰弱，直至死亡。肝細胞死亡後，乙肝病毒又會從肝細胞中釋放出來，繼續感染其他健康的肝細胞。這一過程往往只在幾個小時內完成。進而發展為肝纖維化，從而導致肝硬化甚至肝癌。

乙肝和肝癌的關係是非常密切的，但如果忽視疾病乙肝會進一步進展，而且還有可能會對肝臟造成損害，到時候肝功能也會受到威脅，甚至會逐漸的形成肝纖維化，還有肝硬化，到最後就會發展成為肝癌。所以得了乙肝後一定要積極配合治療。

TAF（替諾福韋二代）為什麼是治療乙肝的最佳方案？TAF的全球Ⅲ期臨牀實驗表明：患者接受TAF治療48周，64%的患者HBV DNA< 29 IU/ml，ALT復常率為72%；10%發生HBeAg血清學轉換，HBsAg消失率為1%。繼續治療至96周後，73%的患者HBV DNA< 29 IU/ml，ALT復常率為75%；HBeAg血清學轉換率增加至18%，HBsAg消失率為1%。 TAF可靶向送至肝細胞，使靶細胞內的藥物濃度大幅度提高。TAF每片25毫克，只需不到TDF十分之一的藥量就可以達到相當的抗病毒效果。服用TAF後轉氨酶復常率更高，又不會造成腎臟和骨骼損傷，且能降低癌症發生率。

TAF有沒有仿製藥TAF目前仍在專利保護期內，市場上沒有仿製藥。出於商業道德，原廠吉利德將TAF的專利授予了一些印度藥廠，用來生產針對低收入國家銷售的TAF。其中，最出名的就是Mylan（美國上市藥企）的印度工廠生產的Hepbest (TAF)，品質可靠，價格低廉，印度價格為1550盧比，約140元人民幣。因為吉利德Gilead的替諾福韋二代TAF專利授權包含了技術授權，所以Hepbest的品質和Vemlidy（韋立得）是沒有差別的。

隨着經濟發展，我國早就脱離低收入國家之列。所以Hepbest是不能在中國銷售的，目前如果有病患在使用Hepbest，那麼通常都是以海淘，海外直郵方式，直接從印度藥房購買的。目前國家對於病人購買自用藥物是允許的。

TAF和TDF的簡單介紹TFV（替諾福韋）是一種核苷酸類似物，有很好的抗HIV及HBV病毒的活性，但它口服生物利用度極低，無法以原型給藥，於是，GILEAD公司給TFV加上了兩條酯鏈尾巴，使其成為替諾福韋二吡呋酯，大大提高了其腸道吸收，大大增加了其口服生物利用度及穩定性[3]，於是韋瑞德（TDF，富馬酸替諾福韋二吡呋酯）應運而生。

TDF經過口服給藥後，會被血液循環及全身多組織、臟器中的酯酶水解，移除兩條“尾巴”形成替諾福韋原型，而後，替諾福韋原型以被動轉運的方式被細胞吸收，在細胞內磷酸化為替諾福韋二磷酸（即其活性形式）摻入病毒DNA鏈，阻斷病毒複製，或以替諾福韋原型經腎臟排泄。TDF在2001年開始應用於抗艾滋病毒治療，2008年開始應用於慢乙肝的抗病毒治療。

TAF（替諾福韋艾拉酚胺）與TDF一樣，也是替諾福韋的前藥，但與TDF不同的是，它有更好的血漿穩定性，它不在血液循環中水解，而是進入靶細胞後才會水解為替諾福韋發揮作用。

TAF與TDF代謝場所的不同決定了他們劑量、療效與安全性的差異：

TAF經血流入肝，經肝細胞膜上的OATP1B1及OATP1B3主動轉運進入肝細胞，同時也能通過被動運輸的方式進入肝細胞。進入肝細胞後，在羧酸酯酶1（CES1，主要在HBV感染肝細胞中表達[5]）的作用下TAF脱去苯環形成中間產物Ala-TFV, Ala-TFV又經化學和/或酶作用轉變為TFV，而後TFV經磷酸化變成TFV二磷酸發揮抗病毒作用，或以TFV原型經腎臟排泄。

TAF對TDF的優勢(1)TAF是一種前藥，是TDF的升級版。TAF耐藥率很低，最長記錄為8年，即有部分患者服用此藥8年沒有出現耐藥情況。

(2)從給藥量方面來看，TAF僅需要TDF的十分之一劑量就能達到很好的抗病毒作用，給藥量低，但二者的治療效果相同。降低了患者的服藥總量，很大程度上減輕了患者的服藥負擔，提高了患者的依從性。

從副作用大小情況來看，雖然此前TDF一直被譽為治療慢性乙肝的理想藥品，具有“高效率、低耐藥”的優點，但是長期服用的話會對腎臟和骨密度造成損傷。相比TDF，TAF(替諾福韋艾拉酚胺)能有效改善骨骼安全係數，腎臟安全性高。TAF對恩替卡韋的優勢恩替卡韋和替諾福韋都是公認的抗病毒效果很好的治療乙肝的藥品。但是，相比恩替卡韋來講，替諾福韋可以用於孕婦和備孕期的患者治療，安全性更好。

另外，我國恩替卡韋的説明書明確規定恩替卡韋適用於成人和16歲以上的兒童使用，而替諾福韋可以適用於成人和12歲以上且體重超過35公斤的兒童使用。

在初治慢性乙型肝炎患者中，恩替卡韋治療5年的累積耐藥發生率為1.2%，TAF幾乎沒有耐藥。

體外毒理和動物試驗顯示，妊娠期大劑量應用恩替卡韋有導致突變、出生缺陷的風險。所以，如繼續妊娠，建議更換為TDF繼續治療。

TAF的購買渠道韋立得（TAF）在2018年11月份於我國上市，我國市場價格在1180元左右；2020年1月份降價，降價後價格在540元左右，相當於原來的四五折。同時被納入《國際基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》乙類藥品範圍並開始實施。

目前TAF(替諾福韋艾拉酚胺)雖然已經在國內上市並且也已經納入醫保，但是由於乙肝患者需要長期服藥，費用龐大，因此對於一些經濟收入一般的家庭來講仍是一筆很大的經濟負擔。

其次，韋立得（TAF）雖然納入醫保目錄，但仍有以下問題：

藥物緊張，藥品一旦納入醫保範圍後，需求陡增，造成醫院備藥經常缺貨。醫保藥配藥量有限，每次開藥只有一瓶藥，最多不超過三瓶。對於像乙肝這類常年服用藥物，那麼需要患者每月定期往返醫院配藥，費時費力。消耗個人醫保份額，雖然個人支付一兩百元，但藥品總價仍然是540元。不足部分會從個人對應的醫保賬户扣取。如果患者還有其他慢性基礎病，那麼會造成總盤子不夠用。