取消普通門診後，三級醫院向何處去？_風聞

　　要改變大病小病都往三級醫院擠的現狀，一定是需方、供方、醫保支付方都做出改變。

　　**撰文 |**燕小六

　　日前，江西省人民政府辦公廳印發《關於進一步完善醫療衞生服務體系的實施意見》，提出將引導三級公立醫院逐步減少普通門診，到2025年三級公立醫院門診人次數與出院人次數比逐年下降。相關任務由省衞生健康委、省中醫藥局按職責分工負責。

　　根據《2022年我國衞生健康事業發展統計公報》，全國三級醫院診療人次佔總數26.48%，門診人次數是主要部分。要改變“看病都去大醫院”這一現狀，必要路徑之一就是引導三級醫院迴歸急危重症和疑難複雜疾病診療服務的功能與定位。海南省、廣東省、青海省多地已就此出台文件。

　　上海申康醫院發展中心黨委書記趙丹丹告訴“醫學界”，減少或取消三級醫院普通門診需要有其適宜的節奏和土壤，需要考慮到有序的分級診療制度和民眾的就醫習慣，要有能較好地體現價值的醫療服務價格，以及基層醫療機構服務能力的提升等。若沒有良好的制度設計和科普宣傳，則可能引起社會不滿。

　　攝影/田棟樑 （圖文無關）

　　沒了普通門診，這些問題如何解？

　　根據江西前述文件，逐步減少三級醫院普通門診屬於“提升醫院內部管理規範化水平”範疇，是“加強科學管理，推進醫療衞生機構管理精細化”的任務之一。

　　《中國農村衞生事業管理》文章顯示，2019-2021年，江西省分級診療工作取得一定成效。但部分考核指標未達到預期，比如基層醫療衞生機構診療量佔比連續3年未達到≥65%的預期標準。該文指出，下一步需要明確不同醫療機構功能定位，實現常見病、多發病診療首選基層。

　　“醫學界”發現，臨牀一線醫生對這一政策的態度，是“冰火兩重天”。

　　“這個做法不太科學。年輕醫生培養怎麼辦？”北京某三甲醫院醫生告訴“醫學界”，其所在科室、醫院年終總結肯定要提門診量。年輕醫生通過出門診，提高診療能力，從而成長、成熟。如果取消普通門診，那主治及以下醫師就沒有門診可出了。根據全國醫療服務項目技術規範等文件，普通門診由主治及以下醫師職稱者接診。專家門診、特需門診等需要副主任醫師以上職稱。

　　有媒體援引行業人士分析稱，取消普通門診只是“取消一個業務板塊”。醫生可以去急診、病房，或換個方式接診。2018年印發的《上海市公立醫療機構門診醫師出診管理辦法（試行）》就鼓勵二、三級醫療機構主治及以上醫師，前往市內醫聯體下級醫療機構開設非特需門診。

　　一名上海三甲醫院的醫生説，大醫院和下級醫療機構的業務構成“完全不一樣”。下基層出門診，很難提升年輕醫生看疑難病、複雜病的能力，也無法培養出“專家”。

　　前述北京醫生認為，長遠來看，取消普通門診可能影響醫生的職稱晉升。《北京市深化衞生專業技術人員職稱制度改革實施辦法》指出，門診工作時間是職稱評價標準之一。2022年印發的《河南省衞生系列高級職稱申報評審條件（試行）》規定晉升副主任醫師時，無病房科室的門診工作量要達500單元。按其量化標準，半天（4小時）接診不少於15位患者為1個有效單元。

　　也有醫生坦言，真的希望降低普通門診比例，能輕鬆一些。“降低門診比例也不現實，現在加班加點都一直被説看病難。醫生看門診錯過飯點，是常有的事。”廣東某三甲醫院醫生告訴“醫學界”，在他收治的患者中，很多人是一發現問題，就往大三甲跑，甚至普通感冒、發燒也要去大醫院。這是一份沉重的信任。

　　趙丹丹在工作中發現，三級醫院也想專注於疑難病症的診治，但在目前疑難重症的醫療服務定價尚無法體現其服務價值的情況下，醫院出於生存的需要，還缺乏相應的動因。根據中國人民大學醫院管理研究中心研究員曹健此前採訪，三級醫院收入“普遍有30%-40%來自門診”。

　　攝影/田棟樑 （圖文無關）

　　大醫院“沒有”普通門診，或將普遍化

　　從國家、各地文件看，改變三級醫院普通門診的規模和數量，是大勢所趨。

　　2015年我國先後印發《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》和《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，都提出三級公立醫院要逐步減少和下沉普通門診服務，實現普通門診佔比逐年降低。

　　此後，國務院印發《“十三五”衞生與健康規劃》，再提“控制三級醫院普通門診規模，由基層醫療衞生機構逐步承擔公立醫院的普通門診”。

　　多地快速跟進。青海省原衞計委提出，2017年西寧地區三級公立醫院普通門診數量要較上年減少25%。四川巴中市也列出“達標值”：將城市三級公立醫院以慢病為主的普通門診逐步下沉基層，到2025年三甲綜合醫院普通門診服務量減少30%以上。

　　根據《“健康北京2030”規劃綱要》，到2030年，北京市基層診療人次佔全市總診療人次比例不低於65%，引導三級公立醫院逐步減少普通門診。日前出台的《北京市改進家庭醫生簽約服務若干措施》表示，到2023年底，將選擇2-3家市屬醫院，試點全量號源向基層預約轉診平台投放。到2024年底，力爭22家市屬醫院全量號源向基層預約轉診平台投放。

　　力度更大的是海南省。2022年8月21日，海南從省級層面，率先提出逐步取消三級公立醫院普通門診。根據《海南省“十四五”衞生健康規劃》，當地或通過“省屬縣用”等試點工作，推動省市三級公立醫院人才、技術、管理等優質醫療資源向基層下沉。

　　“海南政策確實是魄力，但各地的醫療服務狀況還可能不一樣。”趙丹丹説，醫療改革涉及民生福祉，需要整體的宏觀設計，通過漸進式改革，一步一步堅定地朝着目標走下去。

　　警惕：一收就僵化、一放就亂套

　　一些三級醫院已經主動試水。2018年前後，貴州省人民醫院稱將限制日常門診量、逐步增加專家門診、取消副主任醫師以下的普通門診；寧波大學附屬第一醫院（寧波市第一醫院）、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院等取消內科普通門診。根據上海仁濟醫院公告，患者可至內科各專科門診就診。

　　民眾似乎沒有因此流向基層。一個側面例證是：2018年，原上海市衞計委先後印發《關於進一步加強本市醫療機構門診管理工作的通知》和《關於進一步加強本市醫療服務管理有關工作的通知》，提出副高職稱醫師平均每週普通門診或專科/專病門診不少於1個半天。彼時新華社報道稱《上海力推專家名醫看普通門診》。

　　“普通門診不等於就是看頭疼腦熱，對於學科建設、照護患者的必要性和嚴肅性等，都具有重要影響。”中國醫藥衞生文化協會醫聯體醫保支付研究中心研究員仲崇明告訴“醫學界”，基層醫療機構容易犯的一個錯誤是“延誤治療”，要麼不分原因、把患者都摁在基層，要麼缺乏主動過問、只能做到“保障基本”。

　　“需要警惕一收就僵化、一放就亂套。有效的分級診療要考慮到分級報銷比例，優化號源及分配。這些都應可調節、初期就要做到精細化。”仲崇明説。

　　趙丹丹認為，要改變大病小病都往三級醫院擠的現狀，一定是需方、供方、醫保支付方都做出改變。“必須重塑機制，提供客觀支持手段，一定要考慮到民眾接受程度和醫院的承受能力。”

　　仲崇明指出，不管是主動還是被動，跨科室、跨醫院的調劑都需要軟着陸，要兼顧市場主體之間的供給側利益、能力匹配。必要時，可能要打破些邊界，比如調整組織架構、法人。“公立三級醫院醫生可能要臨時下沉、支援，甚至諸多大醫院院長要到基層借調、工作一段時間，再做提拔。最後要形成‘區域健康網建設’，不是圍繞一個實體，而是去中心分佈式、由患者選擇。”

　　趙丹丹表示，三級醫院專家下基層不能只是給醫生換了一個執業點，這樣“專家級醫生”仍是“被浪費的資源”，要幫助基層醫療機構提升其醫療服務能力。

　　仲崇明還提出“4階段預測指標”。階段一，公立三級醫院普通門診量大、次均費用較高；階段二，普通門診量受政策干預下降、次均費用可能更高；階段三，普通門診量被政策干預明顯下降、次均費用回到平穩；階段四，普通門診量回歸平穩、次均費用保持平穩。達到階段四，基本可視為穩態，是分級診療取得階段性、專項勝利的一個里程碑。

　　參考文獻：

　　1.江西省人民政府辦公廳關於進一步完善醫療衞生服務體系的實施意見. 贛府廳發〔2023〕14號

　　2.關於印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知. 國衞體改發〔2015〕89號

　　3.巴中市人民政府辦公室關於印發巴中市推動公立醫院高質量發展實施方案的通知. 巴府辦發〔2023〕1號

　　4.海南省推動公立醫院高質量發展實施方案的通知. 瓊府辦〔2022〕37號

　　5.江西省人民政府辦公廳轉發國務院辦公廳關於城市公立醫院綜合改革試點指導意見的通知. 贛府廳發〔2015〕81號

　　6.全國醫療服務項目技術規範（2023年版）

　　7.上海市公立醫療機構門診醫師出診管理辦法（試行）. 上海市衞生健康委員

　　8.關於進一步加強本市醫療服務管理有關工作的通知. 滬衞計醫〔2018〕062號

　　9.2019—2021年江西省分級診療運行情況與實施效果淺析. 中國農村衞生事業管理. 2023年7月第43卷第7期. DOI:10.19955/j.cnki.1005-5916.2023.07.005

　　10.北京市人力資源和社會保障局 北京市衞生健康委員會關於印發《北京市深化衞生專業技術人員職稱制度改革實施辦法》的通知. 京人社事業發〔2023〕5號

　　11.河南省人力資源和社會保障廳關於印發《河南省衞生系列高級職稱申報評審條件（試行）》的通知. 豫人社辦〔2022〕29號