多收患者21萬元，這家三甲醫院或涉騙保_風聞

　　目前，蕪湖市醫保局已將該案移交公安機關、衞健部門處理。對於相關行為是否會被定性為騙保，蕪湖二院表示，需要相關部門裁定。

　　撰文 | 燕小六

　　近日，安徽省蕪湖市第二人民醫院（以下簡稱蕪湖二院）向患者超收二十餘萬醫療費，引起廣泛關注。

　　患者家屬自行用統計模型，發現醫院涉嫌存在虛構醫藥服務項目、超量開藥、重複收費等違法違規使用醫保基金等行為，數額約10萬元左右。有關部門接到舉報後，查證發現超收醫療費總計21.8萬元，涉及醫保基金18.69萬元。

　　11月28日，“經濟觀察網”向蕪湖市醫保局、蕪湖二院相關工作人員確認上述信息。目前，蕪湖市醫保局已將該案移交公安機關、衞健部門處理。對於相關行為是否會被定性為騙保，蕪湖二院表示，需要相關部門裁定。

　　家屬自行建模，發現醫院超收

　　“經濟觀察網”援引患者家屬提供的醫保監管告知書顯示，該名患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫院重症監護病房（ICU）治療117天，醫保結算75.9萬元，患者自費21.9萬元。

　　患者家屬懷疑醫療費用偏高，遂對住院資料建立統計模型進行分析。根據家屬介紹，用作分析的原始資料，包括住院費用明細清單、病程記錄、護理記錄、血氣分析單、醫囑單。能夠建立統計模型，是因為ICU裏的治療項目大多是模式化的，根據日期排序，可以將每日治療項目做成數據，再通過特定軟件，就能發現變化趨勢。

　　今年7月，患者家屬基於統計模型分析結果，向國家醫保局舉報：蕪湖二院醫務人員至少騙取、違規使用醫保基金95861.93元-103681.93元。

　　多項行為或涉嫌違法違規使用醫保基金

　　“經濟觀察網”報道，患者家屬在前述舉報信中，列舉出醫院多項涉嫌違法違規使用醫保基金的行為。比如，涉嫌虛構腸內營養灌注次數。醫院發票記錄顯示，患者共接受1083次腸內營養灌注，日均灌注次數達10.31次。據《腸內營養臨牀藥學共識（第二版）》，腸內營養灌注次數為每日4-6次。患者家屬估算，僅此一項，醫院超收費用達2.3萬-3.1萬元。

　　再如，涉嫌串換藥品，將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。患者住院期間曾使用價格昂貴的特殊限制級抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998元/支），該藥不在《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》中，屬於全自費藥品。但患者出院結算單顯示，該藥按醫保結算，共15984元。

　　以及，涉嫌虛構血液透析監測時間。血透監測時間697.5小時，遠遠高於連續性血液淨化時間433小時，是後者的1.6倍之多，涉及費用1萬餘元。

　　患者家屬還發現醫院存在超量開藥、重複收費等涉嫌違法違規使用醫保基金的行為。

　　根據“經濟觀察網”報道，今年8月，安徽省和蕪湖市醫保部門對前述問題完成調查。結果顯示，蕪湖二院在患者治療期間，違規收取醫保基金佔醫保報銷總額的24.6%，同時向患者個人多收取16.6%的醫療費。最終，安徽省蕪湖市醫保局向蕪湖二院追回18.69萬元醫保基金，處違約金5.6萬元；蕪湖二院退還舉報人3.12萬元患者自付費用。基於此，蕪湖二院在該患者治療中，超額收取醫療費總額達21.8萬元。

　　如何定義“騙保”？

　　蕪湖二院回覆“經濟觀察網”採訪稱，根據醫保局向醫院下發的紅頭文件，醫保局發現醫院存在未嚴格掌握康復項目、精神診療的適應證，未按要求記錄治療部位次數，重複收取起付線等問題。對於上述行為是否被定性為騙保，還需要相關部門裁定。

　　2021年1月印發的《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《管理條例》）明確一系列騙取醫療保障基金的行為。綜合來看，包括但不限於偽造、變造、隱匿、塗改、銷燬醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等。

　　《管理條例》對定點醫藥機構的違法違規行為，有明確的處罰標準。被判定造成醫療保障基金損失的，應處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。此外，還有暫停使用醫保支付、吊銷執業資格等。此事件中，蕪湖二院被處違約金5萬餘元。

　　公開資料顯示，蕪湖市第二人民醫院又名華東師範大學附屬蕪湖醫院（直屬附屬），是該市創辦的第一所綜合性醫院，目前為三級甲等。近年來，醫院掛牌皖南醫學院非直屬附屬醫院、臨牀學院和碩士生培養點，南通大學蕪湖臨牀學院，復旦大學附屬中山醫院協作醫院等。

　　今年6月，該院官網發佈《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》。第二條為“嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保”，依法依規合理使用醫療保障基金，遵守醫保協議管理，向醫保患者告知提供的醫藥服務是否在醫保規定的支付範圍內。

　　今年已有多家三甲醫院被通報醫保違規

　　在今年9月22日召開的例行新聞發佈會上，國家醫保局基金監管司副司長顧榮介紹，2018年至今已累計追回醫保基金835億元。今年上半年，省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫療機構、30家醫保經辦機構，處理違法違規機構298家，追回醫保相關資金2.1億元。其中，全國智能審核和監控拒付、追回醫保資金9.8億元。

　　隨着飛檢力度不斷加大，各地醫院醫保違規等行為不斷被揪出。其中不乏知名三甲醫院。2022年3月，武漢同濟醫院因串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，被查出騙取醫保基金支付2330多萬元。

　　截至今年6月11日，上海醫保局官網顯示，至少有12家三甲醫院因違反醫保規定受到行政處罰。受罰最少的一家被罰款98467.26元。

　　處罰事由包括串換診療項目、重複收費、分解項目收費、超標準收費；通過向參保人員自定標準、收取費用進行基本醫療保險費用結算；違反診療規範過度檢查或者提供其他不必要的醫藥服務；違反基本醫療保險規定，使用有特殊限制的診療項目，進行基本醫療保險費用結算的等。

　　據顧榮在前述會議上介紹，今年“打擊欺詐騙保專項整治”聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，聚焦醫保結算費用排名靠前的重點藥品耗材，聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，力爭做到查處一批重點案件、打擊一批違法行為、規範若干專項領域。下一步國家醫保局將繼續加大醫保基金監管力度，持續構建全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，堅決守護好人民羣眾的看病錢、救命錢。