社區醫生犯難：“沒治過”新冠，“不敢發”抗病毒藥，怎麼辦？

元旦，大江東工作室走訪了若干區中心醫院、社區衞生中心及養老院——在抗疫第一線，感受醫護人員無私無畏的付出、病患及家屬的緊張無措，有的養老機構在規範管理和救治下的井然有序。令人欣慰的是，在上海，分級診療的效能正在顯現，據調研，社區衞生服務中心及發熱哨點已經分流各區50%-60%新冠病人的診治，否則，二三級醫院將更加不堪重負。

一家區級醫院門診大廳，擠滿了病人和家屬。配圖除署名外，均為李泓冰攝

此前，曾有專家呼籲，抗擊這一波大範圍疫情，關鍵在社區醫生，在分級診療的基層，在充足的藥物儲備。

去年12月7日，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組印發了《以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案》（以下簡稱《方案》），指出制定《方案》的目的是做好新冠肺炎醫療救治工作，全力保障高齡合併基礎疾病等重症風險較高的感染者及時救治，最大可能降低重症率、病亡率，在保障新冠肺炎救治工作順利進行的同時，確保正常醫療服務開展，構建更加科學有序的就醫秩序。

一家社區衞生中心預檢台，空空蕩蕩

《方案》要求，發現患者有新冠肺炎相關症狀時，家庭醫生應當指導其到簽約服務的社區衞生服務中心或鄉鎮衞生院發熱診室（門診）就診；若患者病情超出基層醫療衞生機構診療能力，則應當在醫聯體牽頭醫院指導下，及時轉診至有相應診療能力的醫療機構。

顯然，降重症，降病亡，保證就醫秩序——社區衞生機構和家庭醫生，已成重中之重。

據大江東觀察並採訪相關救治專家，發現社區衞生機構存在的若干困惑值得引起高度重視。

第一，對新冠病人“沒見過，沒治過”，怎麼辦？

大多數基層醫生，近三年來忙於核酸和追陽，並沒有治療新冠的經驗，對比如“抗病毒藥物+激素”的有效治療方案不熟悉。

某社區衞生中心的發熱哨點門診，不復往日人流

在這波疫情襲來之前，新冠感染者都進入方艙或定點醫院，絕大多數基層醫療機構的醫護人員，甚至也包括二三級醫院的非相關科室醫生，都沒有直接接診過新冠病人。一位社區醫生困惑地問：“沒見過，沒治過。我們只能按照治感冒、治肺炎的老辦法，常常效果不明顯，怎麼辦？”有時候，盲目的掛水，用抗生素去對付病毒，反而會加重病情。儘管手頭也有相關“指南”，但有醫生訴苦，“指南指南，越治越難”，沒有實地指導，操作仍有難度。他們急切呼籲，希望經驗豐富的臨牀專家，多到基層醫療機構實地培訓，給出社區醫生的規範治療流程，通過他們給患者吃下“定心丸”。

第二，二三級醫院人滿為患，一些社區衞生中心門可羅雀，怎麼辦？

一家二級醫院急診室，大量患者正在治療

多家區中心醫院和三甲醫院相似，急診間人滿為患。經相關專家實地研判，其實多數病人可以留在社區治療。但是，二三級醫院極為擁擠，連過道、角落都是正在輸液的病患，新到的患者連站都沒地方站。一位醫生憂慮地説，“這麼高的病毒載量，還可能有其他病菌和病毒交叉感染，本來病人就很虛弱了，如此就醫環境，對他們太不友好。”

這家社區衞生中心掛號處，只有一個患者在掛號

與此鮮明對照的是，有的社區衞生中心硬件條件很好，卻空空蕩蕩。也偶有排隊現象，往往是為了輸液，有些是從二三級醫院開了藥回來輸液的。

一位資深新冠救治專家説，“輸液對治療新冠很多並無意義，過多補液容易加劇肺間質的水瀦留，有時反而加重肺部病情。”他認為，新冠治療其實並不複雜。只要治療得當，抗病毒藥和抗炎治療到位，可以在社區或居家阻斷大部分向重症轉化，極大緩解二三級醫院的壓力。八九成病人本可以留在社區、或由家庭醫生指點在家口服抗病毒及激素類藥物治療，效果比輸液更好，大幅減少重症率和病亡率——這和國家《方案》同理可證。

元旦，大江東旁聽了一場針對青浦區社區及區級醫院醫生的現場培訓課，醫生們踴躍提問各種細節，專家一一切實作答。有的社區醫生説，“救治‘四步法’好學好用，好像吃下了定心丸，心裏有底了。”

第三，抗病毒藥物“不會用，不敢用，不捨得用”，怎麼辦？

元旦傍晚的華山醫院急診大廳，就診患者比白天略少。勵漪攝

近期，上海市已統一將抗病毒藥物奈瑪特韋/利托那韋片配送至各社區衞生服務中心，由社區醫生接受培訓後，指導轄區內新冠患者服用。這在若干社區衞生中心得到了證實。但是，不少抗病毒藥物尚未及時送抵有重症傾向的感染脆弱人羣。基層醫生有的擔心禁忌症，有的則是“聽説這藥很珍貴，不捨得，萬一有更重的病人呢”，也有的是開藥門坎過高，需要陽性證明、CT檢查證明、打過疫苗證明……結果，藥物的可及性不高。專家建議，要指導社區醫生及時果斷用藥，有效防止重症。