鄧鉑鋆：最吃勁的時候，以往推不動的分級診療這次行了嗎？

【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

隨着這一波新冠疫情的深入，壓力逐漸轉移到重症病人救治上，特別是各地三級醫院，目前面臨的重症救治工作非常繁重。

因此，北京、上海等地紛紛出台分級診療方案，建議基層醫生主要處理輕型和普通型患者，以對症支持治療為主；而對於重症患者，建議轉診上級醫院。

實際上，分級診療制度自2015年就已經開始，但從實踐中來看，效果並不理想，成為我國“新醫改”啓動以來的一塊“硬骨頭”，遭到醫療機構、患者羣體的集體抵制。多年的醫改進程中，像“藥品加成”這樣多年困擾醫療體系的痼疾都能一朝清除，分級診療制度的重建卻一直難以見到顯著進展。

而隨着新冠防控進入新階段，現在仍處於最吃勁的時候，擔負起更重擔子的基層醫療機構能否推動分級診療制度發揮更大作用？新冠救治及常規診療活動的分級診療工作又有哪些難點呢？

前兩週疫情高峯期，上海九亭鎮社區衞生服務中心的發熱門診日均接待量超過300人

歷史回顧：分級診療的瓦解

分級診療制度是“十三五”期間的目標，但早在上世紀五十年代至八十年代中，我國就曾經形成了結構完備的分級診療體系——醫療分級分工劃片包乾醫療。

在這一體系中，非急診病人在就醫時必須經由體系內的最基層醫療機構首診，一級醫療機構無法解決的病人持醫生開具的轉診信向上級醫院轉診，並且轉診方向固定，僅限於行政區劃內“就近”。該體系下僅有極少數病人由於病情罕見或是“關係”，可以跳出分級分工就醫安排。在醫療資源的主要矛盾是解決“從無到有”的年代，該體系展示出極強的優越性，是我國人民衞生事業的重要組成。

分級分工醫療體系干涉人們的就醫自由，現實運轉中必然存在一定的僵化和不便，遭到羣眾不滿。在80年代中期的醫改中，本着方便居民就醫和調動各級醫療機構的工作積極性，分級診療制度出現鬆動。

多年的改革經驗告訴我們，曾經的高壓政策一旦放開之後就很難“逐步放開”。政策針對的羣體一旦知道未來的方向是“越來越寬鬆”，肯定會搶跑爭得先機，管理者也很難有動力維持“有序轉型”的管束。就像一句關於“俄羅斯方塊”的歌詞：“努力築起一道高牆，看它在眼前消失”。

羣眾對基層醫療服務質量積累的不滿，讓技術實力存在壓倒性優勢的大型醫院“贏者通吃”，短時間內分級診療服務體系即蕩然無存，出現了基層醫院門可羅雀、大型醫院人滿為患的景象，併為接下來的就醫市場埋下隱患。

重建分級診療：困難重重

長期一段時間，由於公益屬性削弱，大型公立醫院就像經營性企業，熱衷不斷的擴大再生產和規模，不斷擴大生產資本循環。飛漲的接診量和不斷擴建的醫院，既為大型醫院帶來“真金白銀”的收益，又是醫院管理層的政績，還是解決醫院許多內部矛盾的最優解。

比如説公立醫院醫生薪酬固定，難以給予特別出色的醫生特殊的報酬，難免導致人才流失。如果醫院規模不斷擴張，這位出色的醫生就很容易成為科室主任甚至院區負責人，顯性和隱性的待遇提了一大截，醫院得以“用事業留人”。當下醫療體系中利益“權重”最大的頭部公立醫院出於利益，對重建分級診療缺乏熱情。

就醫過程中，人們天然存在“損失厭惡”與風險規避心理。在這種情況下，人們會追求經濟承受能力下“最好的醫療條件”。儘管我國某階段的醫改被一些人稱為“市場化醫改”，市場經濟決定資源配置的關鍵——價格發揮的作用很小。我國醫療服務價格執行嚴格政府定價，不同級別之間的醫院服務價格差距很小。對於病人家庭來説，各級醫院的掛號費都差距不大，選擇高水平醫院的“經濟賬”最合理。

一旦政策層面對羣眾就醫恢復硬性的“分級診療”安排，不論是擴大各級醫院之間的服務價格、社保報銷比例的差距，還是恢復曾經運轉了三十多年的轉診介紹信，羣眾的牴觸情緒都可想而知。

分級診療示意圖

疫情防控新階段：重建分級診療的契機

而眼下，疫情防控進入新階段，社會及醫療體系進入了吃勁的時候。居民就醫需求超過長期形成的醫療資源應對能力，醫務人員隊伍因為感染病毒減員，醫院正常運轉遭到疫情衝擊，包括後勤保障力量削弱。不管是站在災難醫學的視角，還是站在野戰醫學的視角，當前的新冠救治體系都需要謹遵前兩者的經驗，對病人進行分級診療。

2020年1月，武漢市由於各醫院發熱門診超負荷運行，無法克服醫院內交叉感染，關停了市內多數醫院的發熱門診，讓病人集中到7所定點醫院。事實證明，在波及全民的公共衞生事件暴發時，病人的選擇僅為少數醫院，會導致羣眾“看病難”加劇。

好在武漢市發現問題及時轉向，1月24日啓動了社區網絡化管理措施。社區負責排查發熱病人，就近送社區醫療中心對病情進行篩選、分類。社區及時轉運需要前往發熱門診救治的病人，做好其他病人的居家觀察及日常診療服務。以分級診療為核心的該措施成為了“武漢保衞戰”的重要轉機，為此後三年的抗擊疫情工作提供了重要的指導意義。

影響人們前往基層醫療機構就診的主要障礙是“風險厭惡”。讓人們接受基層醫療機構，必須完成相關的心理疏導。心理疏導在醫療界具有特殊的地位，很多知名醫生都深諳此道。

2022年11月上旬，筆者詢問當時奮戰在廣州新冠感染救治一線的醫生朋友：“醫療界是否能像對等季節性流感那樣對待新冠感染？”醫生朋友的回答是“從技術上可行，但是流感暴發季節也需要對病人羣體進行心理疏導。”我國因時因勢優化調整防控措施一個月，人們完成了新冠相關的心理疏導。同樣，經這一個月，人們對基層醫療機構的心態也發生了轉變。

大家通過現實經歷瞭解了感染新冠，明白不管是去大醫院還是去小醫院，或是去藥店，開藥都是“六粒布洛芬”之類的固定組合。很多人在這一段時間對前往大醫院心生畏懼，同時感受到了基層醫療機構的便利，接受了基層醫療機構。人們出於“風險厭惡”對大醫院的迷信消解了。藉由人們對基層醫療服務機構信心的增強，推進基層醫療服務機構及分級診療在新冠救治等診療活動的作用正逢其時。

基層醫療機構的機遇和挑戰

近年來的醫改賦予了各級醫療機構新的功能定位，像門診輸液這類業務悄然退出了三級醫院。如果肺炎病人需要輸液，在大醫院又沒有住院牀位，就只能選擇社區衞生機構。

同時，藥品零差價改革對大型醫院門診服務產生了影響。大型醫院運轉成本高，門診病人只要步入醫院大門，就會為醫院增加一筆成本。多數“複診病人”只是定期開藥，很少接受檢查、化驗服務，為醫院帶來的經濟收入不足以涵蓋醫院的接待成本。對於大型醫院來説，三分之二左右的門診病人帶來的是虧損。從“經濟賬”上看，大型醫院也產生了將這類病人分流到力所能及的基層醫院的動力。

過去，居民前往大醫院就醫的理由之一是用藥方便，社區衞生機構的藥品種類不全。經過幾年的制度建設，社區衞生機構的藥物供應發生了改變。慢性病人想開基本醫保規定的高血壓、糖尿病免費藥物必須前往社區衞生機構。社區衞生機構在進口藥品等選擇範圍上優於嚴格執行“帶量採購”招標的大醫院。

這些變化為社區衞生機構現今分流大醫院的新冠感染診療任務提供了條件。隨着小分子抗病毒藥物向社區診所進一步普及，絕大多數輕症及無症狀感染者的診療都可以在社區衞生機構完成。

對於基層醫療機構及醫務人員來説，最重要的能力並不是像頂級醫院及權威醫學家那樣見識各類疑難雜症和危急重症。基層機構及醫務人員的分工定位是能夠處理常見病診療幫助慢性病患者定期開藥；識別病情發生變化的慢性病人，及時建議轉診並提供相應便利；認清自己的能力邊界，及時建議超出自己範圍的病人轉診並提供相關便利。

而這一看似輕鬆的原則，在“前新冠”時期的執行尚存在難度，面臨新冠救治的具體實踐更突顯“知易行難”的艱辛。

目前，社區衞生機構自身最難克服的就是危重病例的向上轉診。當前仍是抗擊疫情最吃勁的時候。進入感染高峯及重症高峯的城市，120指揮中心的呼叫量是日常的數倍，一些城市呼叫120救護車必須長期等待；大型醫院急診科接診量達到平日的3倍甚至更多。社區衞生機構遭遇病情較重的病人又無法及時轉出，既危及病人生命，病人的不幸又會破壞社區衞生機構脆弱的信任基礎。

但在另一方面，其餘此前被認為是基層醫療機構短板的問題，比如説醫生缺少經驗，現在倒不是太大的問題。畢竟大醫院也會安排骨科醫生救治肺炎病人，各級醫療機構的醫生都不太懂新冠，至少不如許多外國同行經驗豐富；但是大家都正在努力的學習。在實踐中學習掌握知識是高效的。省級醫院的人才隊伍，低年資醫生從入門到粗略掌握呼吸機大概要兩三天時間。基層醫療機構的定位不同，學習難度自然要低一些。

我國分級診療與雙向轉診制度最大的問題就是它結束的太早，復興的又太晚。在這個醫療資源彌足珍貴的季節，希望我國醫療服務體系的各個組成都能在考驗中成長。

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