邱溱：春節人口流動大，如何追蹤監測疫情？
【文/觀察者網專欄作者 邱溱】
2023年春節是疫情三年來，很多人回家團圓的第一個春節，這從今年春運的繁盛景象就可見一斑。
儘管全國絕大多數地方已經度過了第一波高峯，很多人也都“陽康”了，但由於不再統計感染人數，也讓大家擔憂：目前全國疫情感染到底是什麼情況？經歷過這個春運，會不會再來一波疫情高峯？
一、監測新變異毒株的意義
放開疫情管控後，疫情通常會呈波峯-波谷狀態，一波疫情的結束很可能意味着下一波疫情的到來。
以下是美國疫情的趨勢，藍色為感染人數，紅色為死亡人數，能很明顯看到波峯-波谷交替出現。
產生波谷的原因在於，一波大流行開始後，人羣感染比例迅速增加，陽康人員會具備抗體。
下圖為2020年第一波疫情期間，印度政府在德里地區的血清抗體抽樣調查結果。數據顯示，隨着感染進程的進展，人羣抗體比例持續增加。2021年年初疫苗剛開始推廣，可推定絕大多數人的抗體來自感染。
人羣抗體比例越大，當前毒株傳播越困難，所以當時印度對疫情前景做出了樂觀的估計：
根據2021年年初的報道，在印度第五輪針對新冠病毒的血清抗體檢測中，新德里2.8萬個樣本中有60%被檢出血清抗體陽性。新德里約有2000萬人，這意味着至少已有1000萬人感染過病毒。這項數據被印媒視為抗擊疫情的一大利好，認為新德里實現羣體免疫指日可待，或正在走向羣體免疫。
如果沒有新毒株影響，疫情確實走向結束。
我們看下面這張圖，紅色為感染者，綠色為免疫人羣，藍色為健康羣體。
傳播鏈如果遇到易感人羣，將持續傳播。如果碰到綠色的免疫人羣，則鏈條會中斷。所以，人羣抗體比例越高，病毒傳播過程中遇到有免疫能力個體的幾率越大，傳播就越困難。
但如果出現了具備免疫突破能力的新毒株（本土突變產生或者境外輸入），如2021年春季的Delta和年底的Omicron，局面就會被打破，原有的抗體效力下降，新一輪疫情就會爆發。
以南非的情況為例。2020年前期原始毒株在南非流行，年末南非本土出現Beta毒株並迅速取代原始毒株，隨後2021年印度輸入的Delta取得主流地位，2021年年底，來自非洲某處的Omicron在南非豪登省爆發，成為新的主流，並擴散到全球。
圖為南非分毒株的統計，B.1.1.529是Omicron，圖片製作於2021年12月初
由此可見，全新毒株是新一輪疫情的先行指標，所以要加強對新毒株的監測工作，只有在新毒株出現後早發現，早測序，早評估，早決策，才能儘早識別高危害毒株，避免該毒株引發新一輪疫情。
二、全新毒株出現的高危環節
那麼，全新毒株出現的可能性都有哪些？
1.同時感染多種毒株會加大病毒重組的概率
病毒偶爾會在複製中途切換到另一條基因繼續複製，如果兩者相同，則複製結果不會有區別；如果兩者不同，就可能出現重組毒株。
而在多種毒株共流行的環境下，存在同時感染多種毒株的可能性。
2.免疫缺陷患者感染後，長期不能清除病毒，長期感染加大了毒株突變可能
免疫缺陷患者很難清除體內的新冠病毒，病毒可以在體內長期繁殖並不斷變異。正如一些科學家認為，Omicron的突變是在免疫缺陷患者體內演化而來的，是此人長期感染的結果。
3.核糖核苷類似物等致突變劑的使用
核糖核苷類似物在體內可以代謝成為干擾病毒RNA的物質，與病毒RNA競爭性地來結合RNA聚合酶，如滲入新冠病毒RNA而導致病毒產生錯誤突變，在絕大多數情況下最終生成不正常的病毒蛋白質，讓病毒無法存活。
在個別情況下，病毒可存活，但發生性狀改變。而性狀改變的方向是完全隨機的。
三、如何識別全新毒株
新冠病毒基因組的長度為29903（約3萬）個鹼基，技術不是那麼發達的時候，技術人員測定整個基因組可能要耗費數週甚至數月的時間。憑藉全基因組測序技術，可以一次性完成之前數月的工作。
全基因組測序需要在實驗室裏進行，依賴高性能計算機和芯片，至少分析數小時才能完成。如果批量做新冠基因組測序，成本約為每次幾百元，遠遠高於核酸單管的16元/次。
這是第一步。如果新毒株（以下用X代替）危害性很大需要管控，在新毒株的基因組明確後，可以利用PCR檢測做針對性的識別。
例如Alpha疫情時期，英國用PCR識別Alpha，具體辦法是：賽默飛某款PCR試劑盒，同時測刺突蛋白、N蛋白和ORF1ab。
賽默飛的刺突蛋白引物，故意針對的是69/70位點，而Alpha正好有69/70缺失突變，所以用該款試劑盒測試為陰性。但用其他試劑盒測試，結果為陽性。所以該試劑盒陰性+其他試劑盒陽性，大概率就是Alpha。
我們可以選擇新毒株的特徵基因組片段，開發針對性的試劑（試劑A，不識別X），就可以用核酸檢測的手段篩查該毒株的感染人羣。篩查中可同時選用普適性的試劑（試劑B，可以識別大多數新冠病毒）。如果A陰性，B陽性，判定感染毒株X。
也可以用類似策略開發只能檢測到X的試劑C，只要試劑C檢測陽性，就可以判定感染X。但由於毒株還在持續突變，以上策略準確性不是100%。
是否能混檢取決於人羣X毒株感染率，如果感染率很低，可以採用20混1或者10混1的方式加快篩查速度。如果感染率較高，就只能單管檢測。
找到感染者後，還可以用流調的方式對傳染鏈進行追蹤，但流調只能在擴散初期起到效果。
Nextstrain.org上新冠病毒的進化樹
四、早發現早控制新毒株難度很大
但在目前防控措施放開的情況下，早發現、早控制新毒株的難度也變得很大。
首先是篩查覆蓋面偏小，很難做到早發現。根據中國疾控中心病毒病所所長許文波披露的數據，2022年12月中國疾控中心通過抽樣調查，完成了1142個病例的全基因組測序，發現奧密克戎變異株亞分支BA.5.2和BF.7佔全國流行的絕對優勢，兩者合計超過80%。此外，還有7個奧密克戎變異株亞分支也在流行。
即使加上其他地方疾控中心和醫院的測序，全國一個月只測序了不到3000例，相比龐大的感染數據來説，抽樣的比例很低。
其次，測序能力地域上很不均衡。東部發達地區測序多，中西部地區測序很少，西部地區省份只有省級疾控中心有測序能力，實際測序量很少。如果全新毒株從鄉鎮開始傳播，很可能發展到縣內普遍感染，外溢較多的時候才能監測到。
第三，開發特定的核酸檢測試劑需要時間。在明確基因組序列後，還需要設計並測試試劑，測試完成後，還需要進行生產、分發，然後才能投入使用。
第四，蒐集該毒株的重症率，以及做出決策也需要時間。如果要決策防疫政策的調整，需要數據支撐，最重要的數據為重症率。
按一般規律，大多數病例有3天左右潛伏期，出現症狀一週以上才可能發展到重症。所以在疫情開始傳播14天以上才可能有較完善的重症率數據。如果要求數據較為可靠，則週期還會更長。新冠傳播速度為2天一代，2-3周的時間足以感染疫情爆發地區較大比例的人羣，在這個階段，防控措施很難起到理想的效果。
第五，流調能力有限，很難承擔圍堵任務。根據流調實際經驗，如果能靠落地檢篩查到病例，東部發達地區可以靠流調和小範圍隔離將疫情控制在萌芽階段。但如果傳染鏈已經擴散一週左右，基本無法低成本控制。
眼下由於新冠防控措施放開，多數東部地區的流調中心已經解散，即使下決心重組，也需要一段時間才能正常工作。中西部地區流調能力更差，由於軟硬件、財政、人員素質等因素，從2020年至今未能建立起合格的流調體系。在2022年秋季疫情中，多地不能在早期感染者數量還不多的窗口期控制疫情，直到感染者人數擠兑了隔離能力。如果需要重新防控，流調能力不足的問題依然存在。
2022年9月，貴州省疾控系統派出400餘人開展流調溯源遏制疫情蔓
而出現全新毒株的話，境內出現和境外出現的結果又完全不同。
如果重症率高的新毒株出現在境外，則疫情輸入到我國存在一定時間差，在這段時間內，國外研究機構和醫療機構已經對病毒進行研究，並獲得了一定數據。
在疫情輸入我國時，我們已經掌握病毒基因組數據和一部分重症率數據，可以及時完成決策並調整。所以可以靠加強邊境管理限制疫情輸入，即使有小規模的疫情輸入，還來得及用核酸篩查+重啓流調的方式將新毒株清零。
如果新毒株在境內偏遠地區出現，由於發現時（住院數據異常）疫情可能已經廣泛傳播，獲取和核實數據也需要時間，決策時間和處置時間就非常緊張了，控制毒株擴散難度很大。
而眼下正是春節假期，由於春節人員流動性很大，如果境內出現全新毒株，防控更難。
五、對控制新毒株的一些建議
所以對新毒株的防控，筆者建議可以從以下幾點考慮。
1. 高度關注境外疫情流行趨勢，海關加強對航空口岸、陸路邊境口岸的測序能力，加強對入境人員的監測。
完善境內測序力量佈局。加大對測序工作的人員、設備、經費支持，讓全國所有的地市都具備測序能力，並要求各地市每天都完成一定的測序數量，日常的測試中，下屬每個區縣都要進行抽樣。
加強對境內高風險人羣的管理，重點是癌症、艾滋病患者等免疫缺陷患者。如果此類人羣感染後遲遲不能轉陰，應當有效干預治療，避免長期感染出現變異毒株。
控制致突變劑的使用範圍，例如可以只在隔離條件下使用致突變劑，如果有新毒株出現也可以及時控制。
5.避免同時感染，可要求陽性人員離崗休息，降低轉陰前感染其他毒株的可能性。
6.加強篩查力度。如果某地出現全新症狀、短時間病例激增、或者住院患者激增的現象，需要調集全省力量重點支援，在儘量短的時間內完成儘可能多的測序，依靠全國的技術力量對測序結果進行分析。
7.逐步補上中西部地區流調能力的短板。
未來國內還可能出現其他傳染病，可能是高重症率新冠，還可能是別的疾病。而新冠這樣的傳播能力很強的傳染病，靠流調控制疫情的窗口期只有5天左右，如果疫情傳播超過了一週還想控制，就只能考慮大範圍封城，那代價就太大了。
如果我們能建立一支精幹、高效的常備流調隊伍，並事先準備好軟硬件，在需要時就可以隨時投入使用，堵住防線的缺口。如果不做事先準備，在5天的窗口期內無法完成人員調配、信息系統建立、磨合等工作，很可能錯過戰機。
春節人員流動性很大，更需要我們做好充分準備。圖1月7日，旅客在深圳北站候車。新華社記者 梁旭 攝
這裏筆者想簡要介紹下流調的重點：
（1）發現病例後，需要進行流行病學調查，明確該病例見過哪些人（認識的人，要求提供聯繫方式），去過哪些公共場所（見到的人大多數不認識）。
（2）見過的人作為密接直接隔離（如果該人員已經在外地就需要發出協查函），還需要對密接再進行流調，明確次密接人員（2022年11月10日之前要求找次密接，如果確認傳播代數達到2代，則找次密接是必要的）。
（3）明確公共場所後，疾控還需要與公安（圖偵人員為主）、電信人員協同，找到同時間段到過該場所的人員。
所以高標準的流調需要完成幾個步驟：
及時發現病例→準確流調，並控制認識的密接人員→明確重點場所→公安、電信人員篩查到過該場所的人員→隔離密接、次密接
能維持流調的前提是：
（1）疫情發現早，傳播還沒有超過2代
（2）病例數量不多，靠本地人員還能完成流調
（3）本地疾控人員、電信人員、公安技術人員都有經驗，不會犯低級錯誤
（4）有軟硬件支持
所以建議提前做一些“寧可備而不用”的準備，為流調能力打下基礎：
（1）以強化治安為目的，在欠發達地區的人員密集場所增加監控設施，並擴容服務器，提升對數據的整合和處理能力。
（2）全國各地都需要增加公安圖偵人員，並開展培訓工作，中西部地區的圖偵人員應當到發達地區實習，從實戰中提升技能。
（3）整理發達地區的圖偵經驗和實戰中好用的軟硬件，在全國推廣。本計劃在近期以提升案件偵破率為主要目標。
（4）重做行程碼系統，顆粒度達到街道、村莊這一級別。
（5）中西部電信人員也需要培訓，併到發達地區實習。
（6）明確獎懲規則，重建各地疾控之間的信任關係，在此基礎上建立全國統一的流調信息系統，並統一健康碼。
（7）可考慮在全國範圍內招募專職和兼職流調人員，統一調配使用，統一培訓標準以保證較高的人員素質。
（8）可以在疫情來臨時，在局部地區集中使用大量流調人員、公安圖偵人員、電信技術人員，更好的應對疫情尖峯。
（9）必要的時候，我們可以做一次應對新型毒株的演習。
我們用三年的時間和巨大的代價，換來了應對新冠的寶貴經驗。而隨着防控進入新階段，我們也要積累新的經驗，做好充分準備，決不能因為防控放開而掉以輕心。
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