五問醫保個人賬户改革：“縮水”的錢去哪兒了？誰將從中獲益？

“個人賬户裏少的錢去哪兒了？”“個人醫保賬户的錢越改越少，是不是國家醫保基金池子沒錢了？”近日，江蘇、黑龍江、江西等多地陸續啓動職工醫保個人賬户改革，引發熱議。

醫院醫保業務辦理窗口。新華社圖

個人賬户的錢“縮水”多少？

健康時報記者梳理發現，目前，全國各省份都已就職工醫保個人賬户改革實施細則發文，不過個人賬户劃減的要求有別，“縮水”的幅度並不完全一致。

對於在職職工的個人賬户，各省份的大體方向基本相同，用人單位繳納的基本醫療保險費全部（8%）計入統籌資金，即將單位繳納的8%中原計入個人賬户的3.8%也計入統籌賬户，而職工個人繳納的2%仍計入個人賬户。

針對退休人員個賬的劃轉方式，部分省份按比例劃入，每月向其個人賬户劃入全省市基本養老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如廣西、湖南、安徽等，按當地數據測算後採取定額，規定向其每人每月劃入70元左右至120元不等。而此前，退休人員個人賬户的劃入比例是其個人養老金的5%左右。

個人賬户裏少的錢去了哪兒？

“此次改革的核心關鍵詞是‘權益置換’，即將原劃轉進醫保個人賬户的約一半資金，放入大的統籌基金池，共同提高門診保障水平。”東南大學醫療保險與社會保障研究中心主任、江蘇省醫療保險研究會副會長張曉教授向記者介紹，改革後，增加的統籌基金主要用於建立健全門診共濟保障，逐步實現門診住院待遇水平的統一。

根據《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，門診共濟保障將覆蓋職工醫保全體參保人員，改革後，門診裏多發病、常見病等過去由個人賬户直接支付的範圍，將納入醫保統籌基金報銷，報銷比例50%起步，此外，費用高、治療週期長的疾病門診費用也將逐步納入醫保統籌基金支付範圍。

同時，除了在定點醫療機構就診，參保人可以持醫院外配處方，在定點零售藥店結算和購藥，符合規定的納入統籌基金的支付範圍，相應的定點零售藥店也將納入。

醫院醫保服務窗口，曹建雄攝

為何要在此時推行改革？

“我國的醫保體系建立於1998年，設立的初衷是醫療互助共濟，無論大病小病都能報銷。在過去沒有互聯網的年代，設立個人賬户是為了減少小病小痛報銷的審核流程，有了個人賬户，參保人遇到小病小痛就可以拿着醫保卡自行支付，無需再走審核流程，而與之對應的，則是門診疾病不納入報銷範圍，因為個人賬户就是用來支付這部分費用的。”張曉告訴記者。

據《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》， 2021年，全國基本醫療保險累計結存36156.30億元，其中職工基本養老保險個人賬户累計結餘為11753.98億元，佔了全國基本醫保累計結存總額的32.5%,且呈現每年遞增的趨勢。

隨着醫保個人賬户的資金積累越來越多，問題逐漸顯現。“醫保個人賬户資金個人無需使用時，別人也用不了，真正需要門診醫療保障的人羣得不到更好的保障，這筆資金積累越來越多，並不利於醫療保障的效率提高。而與此同時，統籌賬户的資金過少，這直接導致醫保的報銷範圍和報銷金額都受到了極大的侷限，大病的保障水平不能得到有效提高。”

張曉解釋，此次改革的目標就是為了解決此前參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的問題，把有限的資金盤活了，用在真正需要的患者身上，改革後統籌基金會加強，互助共濟保障會更充分。

在張曉看來，“每個人都有年老和生病的時候，疾病帶來的經濟風險是會長期存在的，到年老多病時，靠醫保個人賬户和個人積累總是有限的，共濟保障才是解決問題的關鍵。”

改革後參保人虧了嗎？

“個人賬户新計入的減少並不意味着整體保障功能降低，反而從制度上來説，共濟保障更具有風險防範功能。”2021年4月，國家醫保局原副局長陳金甫在新聞發佈會上表示，改革個人賬户，不是取消個人賬户，而是調整個人賬户的計入比例，通過制度的轉換，建立、擴大、健全、增強門診共濟保障制度。減少了部分並不意味着個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子裏，形成了新的保障機制，這個新的保障機制總體上基金平衡轉移，保障效能顯著放大。

廣東省醫保局也就當地政策算了一筆賬。以廣州市為例，門診共濟改革實施後的12月，廣州市第一人民醫院共惠及2.7萬參保人，人均報銷金額從原來的150元增加到380元，報銷比例增加153%。

今年58歲的廣州退休職工李華（化名），2022年11月因呼吸有囉音，到廣州市第一人民醫院門診就醫，做了肺部CT，總醫療費用480多元。當時CT、MRI等項目還未納入門診統籌，李華需要全額自付。而最近，她“陽康”後又到醫院做CT，發現同樣的項目，自己只給了140元，統籌基金支付了70%。

誰是這場改革的最大受益者？

“從個人賬户改革政策目標和制度長遠發展來看，參保人羣均會從這次改革中普遍獲益，特別是那些罹患慢、特病的參保職工、退休人員羣體，其獲益是遠超個人賬户減計額度的，因為共濟保障的結果往往會是減計數百元個人賬户，但會報銷千餘元甚至數千元費用，實現政策調整改革的真正作用。”張曉表示。

記者梳理發現，各地具體的改革方案中，往往對退休人員有所傾斜。比如，四川在職職工起付線200元，退休人員起付線150元，報銷比例方面，在職職工在二級及以下醫療機構報銷60%，三級醫療機構報銷50%，退休人員相應提高10個百分點。在最高支付限額層面，在職職工年度支付限額2000元，退休人員2500元。

2021年4月，國家醫療保障局待遇保障司負責人樊衞東於新聞發佈會上表示，“初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔近1000億元。”

（健康時報記者 譚琪欣）