醫保個賬未來走向定調：待遇置換，漸進改革
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今年2月，職工醫保門診共濟改革因減少了劃入個人賬户資金引發了部分參保人的高度關注，醫保個人賬户下一步的改革方向也成為大家關心的問題。
25日，針對部分羣眾對改革後職工醫保個人賬户劃入減少有疑問，對改革後看病就醫便利性有顧慮等方面的問題，國家醫療保障局有關司負責人回答了記者提問。
國家醫療保障局有關司負責人表示，此次改革的核心，是用調整個人賬户的劃入方式，來“置換”普通門診統籌報銷。改革涉及利益調整，不少參保人劃入個人賬户的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區域間發展不平衡，醫保政策存在一定差異，國家醫保局會一直堅持穩步推進，努力處理好改革前後的政策銜接，逐步實現改革目標。
一位參與門診共濟制度政策諮詢的專家對第一財經表示，醫保個人賬户是特定歷史時期的產物，它存在的“先天缺陷”已經無法適應當前醫療保障的形勢，這是醫保界的共識。在門診共濟改革政策討論的時候，至少有一半專家建議直接取消個人賬户，將全部資金用於建立門診統籌，但考慮到社會的接受度，最終文件採取了當前這個過渡性的方案。
雖然以門診統籌來替代不完美的個人賬户是改革的大方向，但第一財經採訪的專家們均認為，按照“改革職工基本醫療保險個人賬户”的相關政策要求，我國在當前和未來一段時期內職工醫保個人賬户不會取消。
醫保個人賬户難以滿足“保健康”需要
我國職工醫保制度實行社會統籌和個人賬户相結合的保障模式，1998年頒佈的《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（下稱《決定》）標誌着我國職工醫保制度正式建立，實施了40多年的公費、勞保醫療制度終結。
《決定》採取了用人單位和職工共同繳費的籌資機制，其中單位費率為工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，單位與個人繳費責任分擔比例約為3：1。
具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬户，主要用於保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，主要用於保障參保職工住院費用。《決定》將單位繳費進入個人賬户的比例最終確定為30%左右，在這個文件之前的幾年，有試點文件還曾提出單位繳費部分劃到個人賬户不低於50%。
南開大學衞生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對第一財經表示，當年在基本醫保制度設立個人賬户是中國的獨創，起因主要是當時在醫保基金保障水平不太高的情況下，通過設立個人賬户來制定自我約束的機制，但運行了20多年後，個人賬户出現了很多問題，其中最突出的就是公平性很弱，年輕人和身體好的，個人賬户中存了大量結餘，但身體不好或是有慢性病的老年人，個人賬户的錢是不夠的。
東南大學醫療保險和社會保障研究中心主任張曉認為，我國1998年建立的“統賬結合”模式是醫療保險制度全面改革與創新的肇始，是醫保制度歷史必然和改革的現實最佳選擇，符合當時社會經濟發展的現實國情和醫療保障制度建設的具體需求。但隨着社會經濟的發展和人口結構的變化，醫保制度完善和政策優化改進也面臨挑戰，提出了更高的改革要求。
關於我國為什麼要啓動職工醫保門診共濟保障機制改革，國家醫保局有關司負責人表示，隨着20多年來經濟社會的巨大變化，個人賬户風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障羣眾健康的需要，具體表現在“三個不適應”，即不適應日益慢性病化的疾病譜，不適應醫療技術的飛速進步，不適應我國老齡化發展趨勢。
數據顯示，全國居民因慢性病導致的死亡人數佔總死亡人數的比例超過85%，導致的疾病負擔佔總疾病負擔的70%以上。2001年到2021年，門診服務量快速增長，全國醫療機構門急診人次數從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬户有限的資金積累，難以適應參保人對門診需求的大幅增長。
中國政法大學社會法研究所所長婁宇對第一財經表示，醫保個人賬户制度設計的初衷是希望參保人通過長期積累實現門診費用的風險分擔，即年輕時向個人賬户多繳費、少消費，年老後不繳費，醫保賬户用於支付門診費用。
“但這個初衷在實踐中未能很好實現：參保人都是趨於短視的，個人賬户中積累了大量資金，引發了較高的道德風險，不僅讓監管工作壓力倍增，而且也不符合醫療保險‘保大不保小’的原則，因此醫保實踐中對個人賬户詬病較多，社會各界都在積極尋求賬户的改革方案。”婁宇説。
喚起沉睡的1.2萬億元個賬資金
國家醫保局從2018年開始謀劃改革工作，經過反覆論證、深入研究後，形成了初步改革方案，並於2020年8月向社會廣泛公開徵求意見。2021年4月，國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號，下稱《指導意見》），改革正式啓動。
張曉表示，門診共濟制度改革的目標明確要實現社會互助共濟保障，發揮和提高基金的使用效率，提高真正需要醫療保障的參保職工待遇保障。
《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，統籌基金（含生育保險）當期結存2542.77億元，累計結存（含生育保險）17685.74億元。2021年，職工醫保個人賬户當期結存1713.61億元，累計結存11753.98億元。據此測算，個人賬户積累的資金佔到職工醫保基金總量（統籌基金加個人賬户）的40%。
張曉表示，自2012年以來的十年個人賬户每年基金結餘的平均增長率在15%左右，基金年平均結餘在1006.33億元左右，近2年的年節餘更是在1500億以上，真正需要門診醫療保障的參保人羣得不到更好的保障，而一些地區醫保個人賬户的基金還存在被不合規地濫用和誤用，未能發揮醫療基金共濟保障的應有作用。
國家醫療保障局有關司負責人在答記者問中表示，本次改革，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫保普通門診統籌報銷機制，並通過調減單位繳費和統籌基金劃入個人賬户的比例，為普通門診報銷提供資金支持。
改革明確要求，資金平移後全部用於門診統籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求，簡單來説就是“待遇置換，資金平移”。
國家醫保局有關負責人表示，此次改革，將在以下三方面給參保人帶來獲益。一是“增”，讓大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變。通俗來説，就是原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革後可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步提升。二是“優”，通過優化醫療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。三是“拓”，將個人賬户使用範圍由參保人本人拓展到家庭成員。
國家醫保局的數據顯示，目前，全國已有99%的統籌地區開展了普通門診統籌。2022年，普通門診統籌減輕職工就醫負擔1086億元。2023年以來，全國定點醫療機構已實現普通門診統籌結算4.41億人次，日均結算超過780萬人次，完成結算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現。
《指導意見》還特別提出要向患病羣眾和老年羣體傾斜，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。
這位負責人表示，目前，已開展改革的各統籌地區基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權益。
逐步實現改革目標
張曉表示，《指導意見》提出了五項改革目標任務。一是增強門診共濟保障功能；二是改進個人賬户計入辦法；三是規範個人賬户使用範圍；四是加強監督管理；五是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。
個人賬户改革是此次門診共濟改革最受關注的話題。關於個人賬户劃入方式的調整，《指導意見》有明確設計。具體而言，主要有3個“不變”和2個“調整”。即個人賬户結餘的歸屬不變，在職職工個人繳費的比例、流向不變，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬户資金仍然由醫保統籌基金劃入；按照不同方法，分別調整在職職工、退休職工的個人賬户劃入方式。
上述負責人指出，個人賬户劃入方式調整後，個人賬户的本金和利息，無論是改革前的歷史結餘，還是改革後新劃入形成的結餘，都仍然歸個人所有，都仍然可以結轉使用和繼承。
“改革涉及利益調整，不少參保人劃入個人賬户的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區域間發展不平衡，醫保政策存在一定差異，國家醫保局會一直堅持穩步推進，努力處理好改革前後的政策銜接，逐步實現改革目標。”他在答記者問中表示。
參與門診共濟制度政策諮詢的專家對第一財經表示，目前這個過渡性的方案最終要向全部的全國統籌靠攏，但考慮到執行中的難度，這項改革仍需要慎重推進，未來一段時間醫保個人賬户還會保留。
按照此前公佈的時間表，國家醫保局要求2021年底各省市要出台本省市的具體實施方案；2022年底要全面建立職工醫保門診統籌制度；2023年門診共濟保障全部改革要到位，進入政策常態運行。
關於下一步改革的重點，國家醫保局有關司負責人表示，國家醫保局將繼續指導各地醫保部門持續落實改革部署，根據本地經濟社會發展水平和羣眾就醫需求，研究優化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策，不斷細化配套措施。
（郭晉暉）