中國24年前獨創“基本醫保個人賬户”，為何要改？

【文/觀察者網 童黎 編輯/馮雪】

從“武漢醫保大動作！個人賬户劃入少了，吃虧了？公職人員不受影響？全面回應來了…”，到“醫保個賬改革十問十答：門診共濟如何保障退休人員利益”、“醫保個人賬户改革引關注，互助共濟才能真正兜底”……今年2月，在部分參保人的高度關注下，媒體高頻次解讀職工醫保門診共濟改革。

有網友曬出了地方醫保局的政策宣傳短信。

圖自社交媒體

國家醫保局也持續展開工作，減輕羣眾看病就醫負擔。1月，新一輪醫保藥品目錄談判“靈魂砍價”再度登上熱搜。

2月，國家醫保局接連回應關於“將輔助生殖技術納入醫保”、“連年繳費又未享受醫保，能否減少個人繳費？”等提案、建議，並通知“進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理”。

25日，國家醫保局又就職工醫保門診共濟保障機制改革相關問題答記者問，涉及此次改革背景、可為參保人帶來哪些獲益、各地推進改革落實情況等方方面面。

多方聯動下，一場涉及3.54億職工醫保參保人、上萬億醫保資金的“醫保史上最大改革”正在滾滾前進。

自1998年國務院作出《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（下稱《決定》）以來，我國個人賬户已存在了20多年。

“任何制度一旦被固定，改革的難度都會很大，因為任何改革都是利益的重新分配。”中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇在媒體採訪中指出了這一點。

此次改革的主要目的，是通過調整統籌基金和個人賬户結構，也就是調整醫保基金資金池的“左、右口袋”等方式，來提高參保職工的門診保障水平和全社會的共濟能力。

值得一提的是，本次門診保障改革明確提出“待遇支付可適當向退休人員傾斜”，很多省市規定退休人員的門診支付限額和支付比例也都高於在職人員。但在眾多參保羣體當中，對改革討論聲量最高的也是退休人員，他們中的一部分認為“個人賬户劃入少了，吃虧了”。

對於醫保改革引發羣眾疑問顧慮，國家醫保局有關負責人在答問時點明瞭改革的核心：用調整個人賬户的劃入方式，來“置換”普通門診統籌報銷。“改革涉及利益調整，不少參保人劃入個人賬户的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區域間發展不平衡，醫保政策存在一定差異，我們一直堅持穩步推進，努力處理好改革前後的政策銜接，逐步實現改革目標。”

除此以外，網絡上圍繞醫保個人賬户資金是否為“私人財產”、醫保基金運行情況、“藥店賣雞蛋”等話題展開了討論，一些説法廣泛流傳。

專家也在嘗試解答，為什麼要在此時此刻啓動包括個人賬户在內的醫保改革？是否將取消個人賬户？如何提高改革帶給民眾的獲得感？

而首先需要強調的是，“算總賬”、“醫療保險歸根到底是一種社會保險，這就意味着它具有互助共濟、責任共擔、共建共享的性質”——這些是媒體解讀中最常出現的關鍵點之一。

“不要和老百姓談大道理，只要告訴老百姓實惠12345都在哪裏。”一些網友在支持改革的同時，也對政策宣傳提出了更高期待。

20多年前設立“個人賬户”，原來是中國獨創？

翻看1998年的《決定》文件，我國城鎮職工基本醫療保險制度奉行以下幾項原則：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳户相結合。

它替代了實施40多年的公費、勞保醫療制度，具有一定的強制性。無論是名稱中的“基本”還是“保險”字樣，都體現了這項制度的“兜底”性質。

按當時的規定，單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬户，主要用於保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，主要用於保障參保職工住院費用。

南開大學衞生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對第一財經表示，當年在基本醫保制度設立個人賬户是中國的獨創。

《經濟日報》則在報道中提到，大部分發達國家沒有共享賬户和個人賬户設計，我國在醫保制度建立之初，為簡化報銷手續，吸引更多羣眾參與，設立了個人賬户，個人賬户在過去曾發揮了巨大作用。

而改革後，對在職職工而言，原本由單位繳費劃入的部分不再劃入，被納入統籌基金；對退休人員而言，個人賬户計入從過去的與本人養老金掛鈎，過渡到定額劃入，定額標準與統籌地區改革當年人均養老金掛鈎。

增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，逐步提高門診報銷水平。

圖自IC Photo

但隨着各地政策陸續落地，2月以來，“改革職工醫保個人賬户是因為統籌基金沒錢了，要用個人賬户‘補窟窿’”的傳聞甚囂塵上。

事實上，國家醫保局從2018年開始謀劃改革工作。2021年4月，國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確各地可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。

據國家醫保局統計，2022年全國基本醫療保險基金（含生育保險）收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當期結餘6300億元。其中，職工醫保基金收入比上年增長8.4%，基金支出比上年增長2.7%，基金當期結餘5500億元，基金累計結餘2.32萬億元。

觀察者網專欄作者、醫療行業財務專家鄧鉑鋆還介紹，醫保基金有支有出，資金池的收入來源除了參保人繳納、財政撥款等項目，還有醫保基金參與各類投資項目的投資回報。市場上頻繁聽到“國家隊入場”的説法，社保基金就是“國家隊”的重要組成。

進了醫保個人賬户，就是“私人財產”嗎？

那麼為何在此時正式啓動了個人賬户改革？

2月25日，國家醫保局在解釋改革背景時，着重強調了個人賬户在20多年後的侷限性，主要體現在：

一是不適應日益慢性病化的疾病譜。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治，避免小病拖成大病。

二是不適應醫療技術的飛速進步。門診可提供的醫療服務範圍大幅增加，之前羣眾需要住院才能享受的診療服務，已越來越多地轉變為門診項目。

三是不適應我國老齡化發展趨勢。

國家醫保局沒有詳細提到的是，2021年，職工醫保個人賬户累計結存11753.98億元。具體算來，個人賬户積累的資金佔到職工醫保基金總量的40%，這部分資金又有80%以上主要集中在健康狀況較好的青壯年參保人員個人賬户中，不乏高收入參保人員的個人賬户上“趴”了數萬元。

隨着老齡化的加深，退休、患病羣眾又負擔較重，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。

還有一個特殊原因，令醫院、醫生羣體、甚至藥店都深有感觸——那就是醫保濫用問題。

2020年，鄧鉑鋆曾提出，醫保“個人賬户”改革針對的就是這種講究“我的錢是我的”、想盡辦法跟一些不良從業人員套取醫保個人賬户資金的參保人。

一方面，市場上一度出現“藥店賣雞蛋”的醫保基金使用場景。

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另一方面，一些中小醫療機構為了擴大營收，都存在放寬病人住院標準的情況，慫恿門診治療的病人通過住院獲得報銷。即便是在門診，也存在套騙醫保的風險。

此次門診共濟改革啓動後，有醫生表示樂見其成，因為這樣就可以不被夾在患者和醫院之間了。

尤其在近期關於改革的討論中，有專家更進一步地表示，未來改革的大方向可以考慮逐步縮小個人賬户直至取消。

一位參與門診共濟制度政策諮詢的專家也對第一財經證實，在討論的時候，至少有一半專家建議直接取消個人賬户，將全部資金用於建立門診統籌，但考慮到社會的接受度，最終文件採取了當前這個過渡性的方案。

相應的，關於個人賬户資金是否屬於私人資產，此次改革本身是否“有法可依”，網絡上也引發了討論。

圖自IC Photo

中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇在接受觀察者網採訪時介紹，社會公眾對個人賬户的理解主要來自於1998年《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號，即上文《決定》文件），該文件第四部分“健全基本醫療保險基金的管理和監督機制”中規定，醫保基金納入財政專户管理，專款專用，不得擠佔挪用，且個人帳户的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

“按照最初的設想，基本醫保統籌資金通過當期的收支平衡法則實現參保人羣體橫向的風險分擔，即在一個統籌年度內將籌集來的保費支付參保患者的醫藥費用；個人賬户通過長期的收支平衡法則實現參保人個人縱向的風險分擔，即在參保人年輕、疾病風險低時多繳納保費，少支出醫藥費用，老年多病時不繳納保費，多支出醫藥費用。”

“但是這個初衷在實踐中未能很好落實：參保人個人賬户中積累了大量資金，個人的短視引發了較高的道德風險，不僅讓監管工作壓力倍增，而且每個參保人賬户的資金有限，只能用於支付小額門診費用，高額的門診費用無力支付，統籌的功能難以發揮，對真正需要依賴於醫保制度解決高額費用的參保患者不公平。”

婁宇介紹，“社會各界對個人賬户詬病較多，都在積極尋求賬户的改革方案。2010年頒佈的《社會保險法》沒有寫入醫保個人賬户制度，為後續的改革預留了立法空間。”

鄧鉑鋆打比方説，事實上，不管職工繳納的醫保費是放在“個人賬户”還是放在“統籌賬户”，這些錢都納入了龐大的醫保基金資金池，由國家社保基金理事會管理、運營。不管是“個人賬户”還是“統籌賬户”，裏邊的資金都是大家的錢，只不過是有一部分放在“左口袋”，有一部分放在“右口袋”。

基本醫療保險的本質是……

伴隨着開放個人賬户家庭共濟、擴大統籌基金支付範圍等措施，參保職工增加了此前沒有的普通門診待遇，所能得到的待遇“上限”更高了。

一方面，門診裏多發病、常見病等過去由個人賬户直接支付的範圍，將納入醫保統籌基金報銷，報銷比例50%起步；另一方面，費用高、治療週期長的疾病門診費用也將逐步納入醫保統籌基金支付範圍。

以武漢為例，參保人周某，退休人員，68歲，年養老金收入5萬元，改革前個人賬户每年劃入2400元。患有腦梗，在某三級醫院門診就醫，今年發生可報銷費用7150元，如按照門診統籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫院60%的報銷比例，即可報銷（7150-500）元*60%=3990元。雖然周某改革後個人賬户少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。

圖自IC Photo

確實，對於健康的青壯年、醫療負擔不那麼重或個人賬户原本入賬較多的退休人員來説，在享受更高的醫保門診報銷水平之前，首先感受到的是個人賬户進項減少。

在我國，基本醫保主要分為居民醫保和職工醫保兩大類。

2月初，針對十三屆全國人大五次會議第6706號建議中，提出“連年繳費又未享受醫保報銷的居民，是否可以減少個人繳費”？國家醫保局曾給出如下答覆：

“居民醫保作為社會醫療保險堅持公平普惠，通過大數法則分散疾病帶來的風險，籌資不受參保人是否患病的影響**，體現了風險共擔、共建共享**。如果將個人繳費與個人健康狀況以及醫療服務利用度掛鈎，不利於制度保障功能發揮和長期穩定運行。”

鄧鉑鋆則指出了社會上確實存在的一種現象：有的人前幾天剛剛轉發了“七十萬一針的救命藥何時納入醫保”，轉過臉又埋怨改革動了他的小錢包。

“現在這筆錢的來源減少了，換誰都覺得不太舒服，除非黨性特別強、人性特別善。但是，基本醫療保險的本質是‘基本’，講究社會成員之間的同舟共濟。醫保的保障能力要像一張山東煎餅，不但攤的要大，而且厚度越平均越好。很遺憾，醫保不能為這些社會成員提供他們心目中‘最好的’醫療服務，社會保障制度的首要任務是‘努力損有餘而補不足’。”

他同時提出，公立醫療服務與社會醫療保險保障基本醫療需求，更高層次的個性化醫療服務，可以交由市場解決，比如建議借鑑美國的401K保險金制度，成立補充基本醫保、用於支付非基本醫療需求的企業年金賬户，購買指定的商業保險等等。

還有人質疑“為什麼公務員醫保政策不變，只變了企業職工的醫保”。

但據財新網報道，2月9日上午，武漢市醫保局回應稱，這次個人賬户改革面向全體職工參保人員，包含事業單位和公務員，“網上流傳的公職人員不受影響是謠言，他們的錢往往是減少最多的”。

除了參保人個人賬户裏的數字變化，門診共濟實施之後，還將給病人就醫拿藥、醫院接診、藥店售賣帶來更具體的影響。

比如網友所説的“以前我爸可以直接在樓下藥房買，現在要去醫院開”；

“以我為例，每月服利伐沙班10亳克的要45粒，重慶各醫院只開進口的，5粒一盒的是150元，每月共1350元，在院外購買國產的每月僅需40元”等等。

再比如醫保門診待遇提升後，短期內可能增加醫院門診量。

而原來在定點零售藥店購藥只能用個人賬户支付，改革後參保人既可以使用個人賬户，也可以憑外配處方享受統籌基金報銷，給醫保基金監管提出了新的要求。

圖自IC Photo

這些都應該在醫保改革落地時所考慮到。

婁宇建議，改革中應“考慮出台必要的配套措施，增強門診慢病患者的獲得感、幸福感、安全感”，“通過各種媒體加強政策的宣傳，及時打破謠言，疏導爭議，為政策的落地創造良好的輿論環境”。

近日，廣東省醫療保障局官方網站發佈《廣東省 “雙通道” 管理藥品範圍（2023 年）》，並於3月1日起實施，“雙通道”藥品增至399個，其中包含經醫保談判降價 94% 的罕見病藥。

也就是説，參保人可憑醫生的處方和定點醫療機構開具的外配處方，到“雙通道”零售藥店購買納入“雙通道”藥品，享受與定點醫療機構相同的報銷政策。

國家醫保局25日介紹，為了給本次改革提供有效支撐，已經從降低藥品價格、不斷擴大異地門診費用直接結算範圍、加強醫藥價格費用****的監管等方面入手，推出一系列惠民措施。

另一方面，由於各統籌地區經濟社會發展不平衡，推進改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒有充分釋放。

國家醫保局將指導各地持續優化完善配套措施，將更多定點零售藥店納入門診報銷範圍，推動基層醫療機構配備更多藥品，通過積極推進“互聯網+醫保”等業務，讓羣眾辦事“少跑腿”。