為什麼我國不適合“免費醫療”？受到這些條件制約

在醫療費用快速增長、個人醫療支出仍然保持在較高水平的當下，“免費醫療”一直是民生領域內的熱點話題之一。

國家醫保局成立5年多以來，多次回覆了關於免費醫療的提案和建議。國家醫保局認為，在當前社會和經濟發展條件下，醫保籌資水平還不高，基金支撐能力還不足，醫療保障仍需堅持保基本原則，個人承擔一定的醫療衞生支出責任仍有必要，實行“免費醫療”不利於我國醫療保障制度長期穩定可持續發展。

第一財經採訪的醫保專家認為，免費醫療看似很美好的理想，想要實現卻很難，會受到很多現實條件的制約，我國的財力、醫療資源不均衡性等因素都決定了我國目前不適合免費醫療。當前我國的基本醫療保障中仍然存在較多痛點難點，需要通過進一步深化全民醫保制度來加以解決。

“免費醫療”並非真正免費

免費醫療被通俗地理解為“看病不花錢”，因病致貧或者因病返貧是很多家庭的擔憂，因此，實現全民免費醫療被認為是減輕民眾醫療負擔的一個途徑。

但“看病不花錢”並非免費醫療的真正內涵。免費醫療並不是不用花錢，而是由政府或醫保機構“埋單”。

東南大學醫療保險和社會保障研究中心主任張曉對第一財經表示，大家一般所認為的免費醫療是指醫療服務環節是免費的，如掛號、診療、手術、住院費用等，在被稱為實現了免費醫療的國家中，有些可以做到完全免費，有些也是做不到的。免費醫療的代表是英國國民健康服務（NHS），但除了英國之外的其他英聯邦國家也不是完全能夠做到免費，其中最主要的原因就是成本問題。

浙江大學國家制度研究院副院長金維剛的研究顯示，根據國家有關部門科研機構收集整理170個國家（或地區）的相關資料，對其中115個具有可比性的國家（或地區）的醫療保障狀況進行比較分析，其中實行社會醫療保險的國家（或地區）有74個，佔64.3%。在目前實行“免費醫療”的國家（或地區）中，只有極少數實行“全民免費醫療”。因此，社會醫療保險制度日益成為國際醫療保障發展的主流趨勢，而“全民免費醫療”並非是主流模式。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜接受第一財經採訪時表示，免費醫療並不是真正全民免費，而是通過不同的籌資模式，提前以税收、保費的形式預付錢財，再通過政府或醫保機構的手進行分配、支出，最終用於個人身上。

從國外來看，目前免費醫療有兩種模式，一種是國家辦醫院，比如像朝鮮等計劃經濟國家採用這種模式；另一種是個人看病免費（全免或幾乎全免），由國家籌資並支付醫療費用，這種常見於市場經濟國家，如英國、加拿大、澳大利亞、北歐等國家通過高税收籌資醫保，然後作為社會福利向全民提供；德國、日本等國家則是社會保險模式，由工作單位和個人雙方繳費，政府補貼，全社會共同分擔；美國則是純商業保險模式，特殊人羣（老殘貧）享免費醫療保障政策。

張曉認為，全民“免費醫療”的優點體現在這一制度的理念是為了更好地實現公平，不管經濟狀況怎麼樣，每個人都可以得到基本的保障。但這一制度需要很強大的公共財力支持，如果要轉向免費醫療，就必須要增加税收。

2021年12月，國家衞健委關於政協十三屆全國委員會第四次會議第4768號提案答覆的函曾提到，公共財政資金取之於民、用之於民，實行全民免費醫療所需資金，最終都是以税收或社會保險費的形式，來自人民羣眾，我國一段時期內暫不具備實行全民免費醫療的各項基礎。

有觀點認為，新醫改以來，我國在醫療衞生上投入了大量的資金，現在財政投入等方面的資金足以支持免費醫療，實行免費醫療之後成本並不會增加。

對此，張曉則認為，問題在於很多財政投入的資金並沒有真正用於老百姓的醫療服務提供方面，公立醫院將大量的資金用於維修建設以及大型設備採購，短期內很難用現行的制度改變這種投入方式。

“免費醫療”受這些條件制約

廖藏宜認為，英國、北歐的免費醫療，花的全部是納税人的錢，想實現免費醫療的關鍵在於要交税，但免費醫療僅僅是滿足個人的最低要求，世界上沒有免費的午餐，免費的不會是最好的。

江西中醫藥大學碩士生導師蔡海清撰文指出，一些財力不強的“免費醫療”國家，為了緩解由於醫療費用的快速增長導致政府財政難以承受的問題，在財政籌資無法繼續做加法的情況下，就只能想辦法在醫藥服務供給方面做減法，納入免費範圍的藥品和醫用耗材以及醫院的牀位數受到嚴格限制甚至不斷縮減。以印度為例，公立醫院不僅設施條件差，牀位也嚴重不足，免費藥品只有348種。

張曉認為，實行免費醫療需要5個條件，第一是要有非常寬裕充分的財政支持，第二是均衡的醫療服務體系，第三是健全的醫療保障制度，第四是要有醫療資源的合理配置，第五是法律和政策方面的鼓勵措施，比如醫生的薪酬制度改革和法律保障。

從我國的情況來看，目前我國是以公立醫院為主，醫療設施建設、醫務人員的培訓和薪酬、醫藥的招採等都需要資金的支持，如果要實行免費醫療的話，這些都要歸入財政支付，這對於財政來説是一個負擔。

《2021年我國衞生健康事業發展統計公報》顯示，我國2021年全國衞生總費用初步推算為75593.6億元，衞生總費用佔GDP的比例為6.5%。從國際比較來看，我國衞生總費用佔GDP的比例遠低於發達國家，佔比只有英國的一半。

“資金壓力是免費醫療的第一障礙，尤其是對發展中國家來説，醫療投入的壓力非常大。我國醫療資源發展不充分不均衡也決定了很難實行全民免費醫療。如果實行免費醫療，從公平的角度來説，所有好的醫療機構要平等對待全國各地病人，好醫院必然人滿為患，那麼患者公平就醫的權利難以保證。因此實現免費醫療必須對醫療資源進行合理的配置，現在很難實現醫療資源的重新配置。”張曉説。

廖藏宜認為，我國醫療供給總體還是不足，尤其是優質醫療資源，免費醫療一定程度會造成資源的擠兑，加重看病難的問題。很多人理解免費醫療是沒有門檻，所有人都可以平等、自由享受醫療服務，但眾所周知，沒有門檻恰恰是門檻最高，優質醫療資源、頂級專家團隊一直是社會稀缺資源。甚至某種程度上説，免費醫療會加劇“看病難”的嚴重程度，可能會存在患者全部擠往省級醫療機構，人人都想得到滿足的結果就是人人都得不到滿足。

量力而行提高保障水平

廖藏宜提出，中國目前不適合免費醫療的一個重要原因是醫保籌集政策基本分為職工醫保和居民醫保兩種方式。這兩種方式都是個人負擔一部分、單位負擔一部分，再由政府進行統一財政補貼，這就決定了我們的醫保基金本身是吃緊的，醫保部門要解決好如何花好每一分醫保的錢，盡力而為量力而行是我們醫療保障長期的方向和方針。

第一財經梳理國家醫保局自2019年以來對免費醫療提案建議回覆的情況發現，民眾對於免費醫療的呼聲主要是兩種，一是建議實行全民免費醫療，二是建議針對特定羣體的免費醫療，如農村60歲以上的老人、80歲以上的高齡老人，少年兒童或是特定病種的人羣。

張曉表示，實行全民“免費醫療”並不適合中國國情，但在醫療保障的制度框架裏，針對特定人羣提高保障水平是可以做到的。每個國家都有這樣的政策，比如日本、韓國等老齡化國家針對85歲以上的高齡老人也有特殊的醫保政策，關鍵是要量力而行，醫保基金每年的資金量是有限的，不可能滿足所有人的需求。

7月20日，國家醫療保障局公佈的《對十四屆全國人大一次會議第1437號建議的答覆》中稱，醫保部門加快建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業保險，慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障體系，不斷提高醫療保障的服務水平，統籌減輕包括農村大病患者在內的參保羣眾醫療費用負擔。

（作者：郭晉暉）