苗柔柔：中國什麼時候可以實行全民免費醫療？

【文/觀察者網專欄作者 苗柔柔】

近日國內醫療醫藥行業反腐新聞扎堆出現，所揭露的腐敗現象令人震驚，也引發了對於此前醫療行業引入市場機制的探討。在痛陳市場化弊端的同時，很多人也在問：

中國什麼時候可以實行全民免費醫療呢？

全民醫療，其實是國家的醫療供給對應國民的醫療需求。供給依賴於生產，而需求是消費；雖然消費可以促進生產，但總體來説，醫療供給的數量決定消費總量，因為產出要受到成本、時間、原料等條件的限制，不可能隨着消費需求而同步增長，這是醫療供給與消費的數量矛盾。

免費醫療中患者付出為零，但大家都希望享有儘可能多而好的醫療資源。問題是世上沒有免費的餡餅，既然醫療供給不能憑空變出來的，必須通過勞動才能產出，這就意味着每一項醫療資源都有成本，而且許多項目成本昂貴。免費醫療的實質是個人的醫療成本由國家擔負，那麼國家財富從何而來？它也不是憑空出現的，來自於全體國民的勞動，所以免費醫療的成本最終還是由全體國民的勞動所得支付。

宏觀來説，一個國家全民的消費支出來自於全民的生產；微觀來看，每個人能享有的利益，衣食住行、教育養老包括醫療都來自於他本身的勞動產出。當一個人一生的勞動所得刨去自身的生活消費，能有多少數額分配給醫療？大多數人能創造的財富其實很有限，但是在免費無限的情況下，消費的醫療資源往往就會很容易超出他的相應份額。這是醫療供給與消費的收支矛盾。

要知道醫療是個下有封底上不封頂的消費，針對重症險症，各種最先進的醫療手段、最頂級的設備、最昂貴的醫藥，花出幾百萬絕對沒問題。有多少人的消費剩餘能夠支付這百萬級別的醫療？如果他支付不出，那麼勢必要由別人支付。國家體制的醫療報銷，本質上是某種程度的取富濟貧，從收益大的領域、職業、羣體收取税費轉入醫療體系，為不能全額支付醫療費用的人分擔經濟壓力。但是這種支付轉移要受到收取税費的數額影響，不可能有超出能力之外的財政扶助。

2022年，全國財政收入20.3萬億元，支出26.1萬億，衞生健康支出22542億元，佔全國財政收入的11.1%，佔支出的8.6%。有學者認為，按照2017年數據測算，如果中國人的醫療費用80%由財政保障，個人支付的1.67萬億元，國家財政完全能夠承擔。

但此類想法忽略了重要一點，就是現在個人支付的數額是在個人承擔部分費用，因此相當多數的人有意剋制了支出的情況下形成的。一旦放開免費醫療，那病人要求的醫療服務可就遠遠不止這個數了。

舉個例子：如果一場病總費用一萬元，國家支付七千元，個人承擔三千元，大多數家庭都能承擔，願意支付，這三千元就是實行免費醫療後國家實際增加支付的數額，不會有大幅增長；但如果是癌症之類的重症大症，預計費用三十萬，有多少家庭能夠支付十萬元的自負費用呢？相當數量的病者可能只支付兩三萬就停止治療了。所以免費醫療後國家只需要多付兩三萬嗎？錯！免費醫療後，病者會要求得到全額醫療服務，甚至還要擴充項目，比如要求更全面多次的檢查，更先進的治療手段，更高級的藥物，最後增加的總額可能十萬、甚至二十萬都不止。

2020年中國新發腫瘤病人457萬，《2019年全國癌症報告》報道，上海年均肺癌治療費24萬元，肝癌26萬元，結直腸癌28萬元。哪怕以人均年均10萬元來算，每年就要4570億元支出，已經佔用衞生健康支出的24%，還沒算上其它心梗、中風、燒傷、罕見病等重大疾病的費用。如果醫保全額承擔所有病的費用，每年需要多少錢？

如同當年的神木免費醫療和台灣健保，其實都需要交納一定費用，但報銷比例比較高，免費額度較大，結果都是失去了患者方的消費制約，病人儘量多佔用服務，支出越來越多，財政負擔不起，不得不增加收費和降低報銷比例，還是回到了醫保控費的老路。

另外，按上述想法，實行免費醫療後，國家接手個人承擔部分，那麼衞生支出至少要翻一倍。中國作為發展中國家，本來經濟就不富裕，財政向來量入為出，保持着“緊平衡”的狀態，這幾年都是赤字狀態。支出的每一筆都歷經多年的實際檢驗，很難大幅度壓縮。一下子多出了8%的開支，收入從哪裏來？增加收費同樣需要慎重考慮，每一項增費都會影響相關行業和上下游行業的發展，尤其是眼下疫情未完，國際經濟看衰的時候。何況按上所述，一旦醫療免費，多出的支付數額可就遠遠不止8%了，18%都有可能。

醫療資源是有限的，其成本是鉅額的，而人對醫療資源的消費慾望卻幾近於無限。以有限的供應，對應無限的需求，要麼就是每人平均佔有有限的醫療資源，大病重病患者不能得到更多的治療；要麼就是有能力有手段的上層人利用自己的手段去佔有盡多的醫療資源，而沒能力沒手段的人只能空等，中間還會催發第三方牟利，最後這個成本還是要由全體病人承擔。

大家只要想想每年春節前後的火車票就知道了，看起來火車票面向所有人，機會均等，但實際操作中經常需要付出額外的費用才能獲取到，以前是黃牛從中牟利，現在是網站兜售搶票軟件，消費者都不得不額外增加成本。

全民免費醫療固然不等於全民濫用醫療資源，但是人性本貪，一張廁紙在今天尚不能夠做到完全放開自由地拿取，何況遠比廁紙價錢高得多的醫療資源。經濟學有個“公地悲劇”理論，公有資源沒有限制和保護措施，只會引發人們的貪心過度索取，最終造成資源枯竭、人人受損。能佔的便宜便不會放手，世界各國均如此。既然沒有無限的資源供給，那麼在分配上必定存在着某種限制。

現在的世界沒有無限制的免費醫療。所謂免費，不過是國民沒有直接付款，而是通過各種形式的税收付給國家，國家再轉移一定的數額給醫療罷了；而且醫療都有形或無形地界定了範圍、時間、數量或質量。

目前實行全民基本免費醫療的國家分為兩類：一類採用社會保險或商業保險模式，個人賦税或收費較高，國家和保險機構以及患者按比例分擔費用。  

另一類是個人花錢少甚至不花錢，但能享受到的醫療服務極為有限，如朝鮮、印度等發展中國家，古巴被認為是完全免費醫療的國家，有公立醫院提供免費的基礎醫療服務，但水平很低，有時甚至連居民的基本需求都滿足不了，導致無錢的患者缺乏治療，有錢的患者另尋門路掏錢治病。

號稱全民免費醫療的印度，據印度媒體報道，2020財年印度的醫療衞生支出為6260億盧比，人均大約40元人民幣。即使按照2021-2022年新預算2.24萬億盧比（約合1947億元人民幣），人均也不過140元左右。世衞組織統計，印度醫療的自費率是60%，同時醫療事故層出不窮，例如醫院欠費被氧氣商斷氧，致使一千多名嬰兒死亡等。按照《2020年我國衞生健康事業發展統計公報》，衞生健康支出19201億元，人均1367元；醫療衞生支出72306億元，人均5146元，其中自費率27.7%，即政府和社會承擔3721元，個人承擔1425元。

而古巴把政府預算的30%左右投入醫療，使得國民能夠享受到免費福利，在世界上絕無僅有。因為古巴長期處於極端圍困的情況下，必須使用免費醫療來維繫全民對這個國家的信心和支持率。它能夠提供的免費醫療系統在本身的國情下極其有限，存在着藥品嚴重稀缺、國內醫生嚴重短缺等問題。

而且古巴作為一個小國，受到美國封鎖，和世界大部分聯繫都中斷，它不必為航天航空、超級計算機、高鐵、互聯網等投入研發資金，同時擠佔了基建、工業等方面的投入。像中國這樣的大國，完全不能採用古巴那樣的預算結構。

醫療分配實際還有一個隱形的關鍵因素：就醫機會。得了病什麼時候能夠看上醫生，一天、一週、還是半年甚至更久？就醫機會是病人享有免費醫療的先提條件，看不上病一切白搭，再好的免費醫療也用不上，自然就無形地限制了支出。歐美大都實行預約制，而且預約時間都比較長。據最新統計，英國85%的患者等待了18周，442萬患者處於候診狀態，基本至少等待一年才能安排手術。

一個著名的例子是新加坡“國父”李光耀的夫人在英國突發腦溢血，救護車45分鐘之後才到，到醫院之後依然被告知要漫長的等待，李光耀只能立刻安排專機將夫人從英國護送回國治療，並憤怒指責：英國的醫療服務是全世界最差的。要知道這位是一國“國母”，換個普通人，恐怕除了等待什麼也幹不了。

加拿大號稱全民免費醫療，一名叫羅德翰（Inez Rudderham）的患者，從預約到與醫生見面長達兩年，等到輪到她檢察的時候已經是癌症晚期了。有不少人稱讚國外醫院人流不多，既安靜又舒適，殊不知就是這種人為控制患者就醫流量換來的，不知道他們得病後願不願意嘗試這種制度。

國民能夠享受怎樣的醫療報銷，是根據患者的支付能力實行醫保，還是按照治療要求由國家承擔費用，實際上就是一個按勞分配還是按需分配的問題。按需分配的前提是生產力全面發展，能夠供給足夠多的資源，成本降低到可以免費供應的地步。顯而易見，目前中國的醫療供給和財政負擔能力遠遠還做不到完全滿足消費的程度，那麼只能按照一定的規則不能保證人人足量、但儘可能公平地分配。

我國已經建成了世界上覆蓋範圍最廣的基本醫療保障網，基本醫療保險覆蓋超過13.6億人，參保率穩定超過95%，另外尚有大病保險、醫療救助等幫助分擔醫療費用壓力。社會上還有人看不起病，國家應該加強救濟窮困病患，而不是實行全民免費醫療。就像中國還有貧困羣體，政府要精準扶貧，有針對性地重點幫助，而不是因此理由打開國庫全民每人分個十萬塊一樣。

以大數量、精準配置壓低醫療的成本，但要維持醫療人員的收入；更合理地調配醫療保險比例與支付各方的配額，針對性地加大貧弱、重症等財政扶助，使得儘可能多的國民享受到最公平的醫保，才應該是中國目前的發展方向。

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