河南安陽市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故調查報告公佈

2022年11月21日16時許，河南省安陽市文峯區安陽市凱信達商貿有限公司發生特別重大火災事故，造成42人死亡、2人受傷，直接經濟損失12311萬元。日前，國務院常務會議審議通過了河南安陽市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故調查報告。經國務院事故調查組調查認定，河南安陽市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故是一起企業負責人嚴重違法違規、主體責任不落實，地方黨委政府及其有關部門和單位履職不到位而導致的生產安全責任事故。

事故發生後，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好家屬安撫、善後等工作，查明事故原因，依法嚴肅追究責任。強調各地區和有關部門要始終堅持人民至上、生命至上，壓實安全生產責任，全面排查整治各類風險隱患，堅決防範和遏制重特大事故發生。根據習近平總書記重要指示，11月22日上午，應急管理部部長王祥喜受國務院領導同志委託，率工作組緊急趕赴事故現場，指導事故處置工作。河南省委、省政府，安陽市委、市政府在事故發生後，立即組織搶險救援和善後處置等工作。

依據有關法律法規，經國務院批准，成立了由應急管理部牽頭，公安部、國家消防救援局（原應急管理部消防救援局）、全國總工會和河南省人民政府有關負責同志參加的國務院河南安陽市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故調查組，並聘請專家參與事故調查。事故調查組通過現場勘驗、檢測鑑定、視頻分析、模擬實驗和調閲資料、詢問談話、座談交流等方式，查清了事故發生經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，查明瞭地方黨委政府及其有關部門和單位在監管方面存在的問題和相關人員的責任，提出了整改和防範措施建議。

事故調查組查明，事故的直接原因是凱信達公司負責人在一層倉庫內違法違規電焊作業，高温焊渣引燃包裝紙箱，紙箱內的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火，進而使大量黃油、自噴漆、除鏽劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相繼快速燃燒蔓延，併產生大量高温有毒濃煙。火災發生時，凱信達公司一層倉庫的部分消防設施缺失、二層的被人為關停失效，尚鑫公司負責人未及時有效組織員工疏散撤離，是造成大量員工傷亡的重要原因。

調查查清事故暴露的主要問題是涉事企業違法違規組織建設施工、違反消防安全規定等，地方黨委政府沒有認真落實屬地安全管理責任，消防救援機構監督檢查和專項整治不力，商務部門對商貿行業消防安全管理指導督促不力，公安派出所日常消防監督檢查不到位，應急管理部門安全生產隱患排查不嚴格，自然資源部門對非法用地行為查處不徹底，住房城鄉建設和城市管理部門沒有查處有關建設工程消防安全問題。

事故調查組按規定將調查中發現的地方黨委政府及有關部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料，移交中央紀委國家監委追責問責審查調查組。

針對事故中暴露的問題，事故調查組提出了五個方面的整改和防範措施建議：堅持以習近平總書記關於防範化解重大安全風險的重要指示精神統一思想、推動工作，全方位織密織牢消防安全責任網，深入治理中小企業消防安全突出問題，健全完善相關法規制度，切實強化基層安全治理能力。

國務院事故調查組相關負責人就河南安陽市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故調查工作答記者問

日前，國務院常務會議審議通過了河南安陽市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故調查報告。記者就該事故中社會關注的熱點問題，採訪了事故調查組相關負責人。

記者：這次事故調查過程是怎樣的？調查的結果如何？

**答：**事故發生後，黨中央、國務院高度重視。依據有關法律法規，經國務院批准，成立了由應急管理部牽頭，公安部、國家消防救援局（原應急管理部消防救援局）、全國總工會和河南省人民政府有關負責同志參加的國務院河南安陽市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故調查組，並聘請專家參與事故調查。

事故調查組本着對黨和人民負責、對社會和歷史負責的態度，堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、檢測鑑定、視頻分析、模擬實驗和調閲資料、詢問談話、座談交流等方式，調閲文件資料1800餘冊、實地勘查15次、詢問談話232人次，查清了事故發生經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，查明瞭地方黨委政府及其有關部門和單位在監管方面存在的問題和相關人員的責任，提出了整改和防範措施建議。

調查認定，這是一起企業負責人嚴重違法違規、主體責任不落實，地方黨委政府及其有關部門和單位履職不到位而導致的生產安全責任事故。

記者：事故是如何發生的，主要原因是什麼？為何會造成重大人員傷亡？

**答：**事故調查組綜合調查詢問、現場勘驗、視頻分析、實驗驗證以及技術鑑定，排除放火、電氣、自燃、吸煙等因素，認定事故直接原因：凱信達公司負責人在一層倉庫內違法違規電焊作業，高温焊渣引燃包裝紙箱，紙箱內的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火，進而使大量黃油、自噴漆、除鏽劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相繼快速燃燒蔓延，併產生大量高温有毒濃煙。火災發生時，凱信達公司一層倉庫的部分消防設施缺失、二層的被人為關停失效，尚鑫公司負責人未及時有效組織員工疏散撤離，是造成大量員工傷亡的重要原因。

這起事故主要有以下五個方面原因：一是無證違法違規電焊作業。凱信達公司有關負責人在未取得特種作業操作證的情況下，多次違法違規電焊作業；事發當日下午，進入倉庫又違規焊接加固貨架，焊渣引燃貨架下端裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝紙箱，導致火災發生。二是建築內部分消防設施缺失或失效。凱信達公司在起火建築原設計為展廳時，就沒有按設計要求設置消防控制室，後擅自將一層改為倉庫且未安裝火災自動報警系統、自動噴水滅火系統，致使火災初期無法實現早期報警和自動噴水控制火勢。尚鑫公司所在二層的上述消防設施被人為關停失效，致使該公司員工未能第一時間獲知火警提示、疏散撤離。三是大量危險和可燃物品燃燒蔓延快温度高毒性大。凱信達公司倉庫存放了近5噸潤滑用黃油，19.6萬餘副手套，1.4萬餘瓶聚氨酯泡沫填縫劑，2.5萬餘瓶自噴漆、1.2萬餘瓶卡式爐用瓶裝丁烷等。從倉庫出現明火到濃煙封堵尚鑫公司室內樓梯僅用時3分鐘，火場最高温度超過1400攝氏度，燃燒產生大量高温有毒濃煙，加劇了火災險情。四是違規分隔加大安全風險。凱信達公司將起火建築隨意分隔出租，且未按規範要求進行防火分隔，尤其是尚鑫公司通往室外的內部樓梯上方與凱信達公司倉庫連接處僅用紙箱板封堵，導致倉庫着火後大量高温有毒濃煙迅速衝破紙箱板，湧入充滿了該內部樓梯，堵住了尚鑫公司員工的逃生通道。五是未及時有效組織疏散撤離。火災初期，尚鑫公司主要負責人接到報告後，沒有第一時間組織員工疏散撤離，錯失了撤離的最佳時機，該負責人通過自己熟知的室外樓梯自行逃生，而該公司被困員工因平時未經演練，不知道可以通過室外樓梯逃生，撬開分隔鐵皮進入隔壁製衣廠，被濃煙困住不幸遇難。

記者：這起事故暴露出哪些主要問題？

**答：**事故調查組通過調查，查明瞭涉事企業、地方黨委政府及其有關部門存在的主要問題。

主要包括以下方面：一是涉事企業嚴重違法違規、不落實主體責任。凱信達公司未按規定取得土地使用權，未按規定辦理建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、建築工程施工許可證、建設工程竣工驗收和消防設計審查驗收備案等手續；一層倉庫未設置火災自動報警系統和自動噴水滅火系統、與建築內車間之間違規使用單層鐵皮分隔；將違法建築出租給其他生產經營單位，未定期對承租單位進行安全檢查、督促整改隱患；消防設施改造交由無資質主體施工；公司負責人無證違規焊接作業。尚鑫公司在作業場所設置辦公室、會議室、展廳等功能性用房後，通道入口與室內樓梯口距離不符合規範要求，嚴重影響被困人員安全疏散；未落實消防安全責任制，未制定本單位消防安全制度，未組織員工崗前安全教育培訓；未制定應急救援和疏散預案，未組織演練；未有效組織安全疏散，造成重大人員傷亡。二是地方黨委政府沒有認真落實屬地安全管理責任。當地一些領導幹部學習領會習近平總書記關於防範化解重大安全風險的重要指示精神不深入，重發展、輕安全，項目審批安全紅線意識缺乏、把關不嚴。涉事企業從2010年入駐園區、廠房建設到分隔出租至事發的12年來，按規定需要的土地、規劃、建設等許可證一個都沒有，也沒有辦理消防設計審查和驗收備案，卻能照常經營。三是消防救援機構監督檢查和專項整治不力。執法檢查不嚴不細，2019年2月原文峯區公安消防大隊對起火建築二層的兩家製衣廠開展消防監督檢查時，對該起火建築未辦理消防驗收備案手續、室內疏散通道不符合規範等基本問題沒有檢查，5月、6月又進行了複查，但均未對一層凱信達公司倉庫進行抽查檢查，未發現和處置部分消防設施缺失問題。專項整治不徹底不深入，未將凱信達公司、尚鑫公司等單位納入“雙隨機、一公開”單位名錄庫，在消防安全專項整治三年行動中，均未對上述單位進行消防監督檢查。未按消防法有關規定檢查和發現凱信達公司負責人無證焊接作業問題。四是商務部門對商貿行業消防安全管理指導督促不力。2020年6月至8月，河南省三級商務部門印發《消防安全專項整治三年行動實施方案》，要求“對商貿行業消防安全風險隱患全面排查”。安陽市、文峯區商務部門從未對凱信達公司開展隱患排查，未履行消防安全管理指導督促職責，導致此類企業長期處於行業管理空檔。2020年8月，河南省商務廳在全省商貿行業深入推進消防安全標準化管理工作，之後要求限上商貿企業2021年年底前達標，安陽市商務局要求“2022年10月底前全部完成標準化管理工作”，但作為限上商貿企業的凱信達公司從未開展此項工作，其消防安全問題一直沒有解決。五是公安派出所日常消防監督檢查不到位。寶蓮寺派出所未將凱信達公司、尚鑫公司等單位納入“九小”場所消防安全大檢查範圍，也未將其納入“雙隨機、一公開”單位名錄庫進行抽查檢查。2022年，河南省公安廳印發通知，要求組織派出所對轄區消防安全隱患開展全面大排查，安陽市公安局文峯分局制定的工作方案也要求派出所對轄區內“九小”場所和沿街門店逐一登記造冊，但寶蓮寺派出所均未落實。六是應急管理部門安全生產隱患排查不嚴格。文峯區應急管理局委託第三方機構對凱信達公司、尚鑫公司等單位開展隱患排查服務後，僅將隱患清單交由寶蓮寺鎮政府處理，未跟進督促落實，未對排查出的安全培訓不到位、安全制度不健全等問題整改情況進行核查，也沒有將消火栓部分損壞、疏散通道不暢等火災隱患依法移送有關部門查處。未按安全生產法有關規定檢查和發現凱信達公司負責人無證焊接作業問題。七是自然資源部門對非法用地行為查處不徹底。凱信達公司地塊內建築物長期未辦理土地使用權證、建設用地規劃許可證等審批手續。直到2020年河南省審計廳部署的專項審計行動中指出該問題後，文峯區自然資源局才對該公司非法佔用土地行為進行處罰，但未整改到位。至事發前，凱信達公司仍在辦理土地使用權相關手續，未取得建設用地規劃許可證，更未進行消防設計審查驗收備案，導致該建築消防安全先天不足，火災隱患始終存在。八是住房城鄉建設和城市管理部門沒有查處有關建設工程消防安全問題。河南省住房城鄉建設廳、河南省消防救援總隊印發文件，明確2019年6月底後，建設工程消防設計審查驗收職責由住房城鄉建設部門承接。但在市、區兩級分設的住房城鄉建設部門、城市管理部門對監督檢查工作互相推諉不履職，導致均沒有對凱信達公司建設工程未開展消防備案的違法行為進行監督檢查。

記者：此次事故損失慘重、教訓深刻，為進一步加強安全防範工作，防止此類事故再次發生，有哪些整改和防範措施建議？

**答：**這起事故暴露出當地消防安全工作還存在許多突出問題和薄弱環節，為舉一反三，警鐘長鳴，深入推進安全防範工作，事故調查組提出五個方面的整改和防範措施建議：

一是堅持以習近平總書記關於防範化解重大安全風險的重要指示精神統一思想、推動工作，把安全生產納入幹部培訓重要內容，抓緊研究實施推動公共安全治理模式向事前預防轉型的對策措施。二是全方位織密織牢消防安全責任網，細化各有關部門責任措施，堅決消除中小企業消防安全監督檢查和管理盲區漏洞，防止責任懸空。三是深入治理中小企業消防安全突出問題，要全面排查、加快解決工業園區企業“先上車後買票”形成的安全問題，督促各類企業依法辦理消防行政審批手續，舉一反三開展消防安全專項治理，加強勞動密集型企業消防安全設施抽查檢查。四是健全完善相關法規制度，加快完善與消防法配套的法規和規章制度，儘快制修訂消防安全責任制實施辦法、消防安全管理規定、消防監督檢查規定等。五是切實強化基層安全治理能力，改革完善基層消防安全監管體制機制，強化基層專業消防力量，補齊基層消防安全短板。