北京長峯醫院重大火災事故調查報告公佈

新華社北京10月25日消息，2023年4月18日12時50分，北京市豐台區靛廠新村291號北京長峯醫院發生重大火災事故，造成29人死亡、42人受傷，直接經濟損失3831.82萬元。日前，國務院常務會議審議通過了北京豐台長峯醫院“4·18”重大火災事故調查報告。經國務院事故調查組調查認定，這是一起因事發醫院違法違規實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災隱患長期存在，施工單位違規作業、現場安全管理缺失，加之應急處置不力，地方黨委政府和有關部門職責不落實而導致的重大生產安全責任事故。

事故發生後，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善後和家屬安撫工作，並儘快查明火災事故原因，依法嚴肅追究責任。強調各地區和有關部門要時刻繃緊安全生產這根弦，切實把安全生產責任落到實處，加強安全管理，徹底排查各種風險隱患，堅決防範遏制重大安全事故發生。李強總理等領導同志作出重要批示，對善後處置、事故調查、專項整治等工作提出明確要求。北京市立即組織搶險救援、傷員救治和善後處置等工作。應急管理部、住房城鄉建設部、國家衞生健康委、國家消防救援局等部門立即調度部署，並派工作組趕赴現場指導應急處置工作。

4月21日，北京市人民政府成立事故調查組開展調查工作，國務院安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。鑑於該起事故性質嚴重、影響惡劣，依據有關法律法規規定，經國務院批准，成立由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉建設部、國家衞生健康委、國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務院北京豐台長峯醫院“4·18”火災事故調查組，在北京市前期工作基礎上，對該起事故進行提格調查。事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑑定、模擬實驗、專家論證等，查清了事故經過、發生原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，查明瞭地方黨委政府、有關部門和單位存在的問題和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防範措施建議。

事故調查組查明，事故直接原因是北京長峯醫院改造工程施工現場，施工單位違規進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業，環氧樹脂底塗材料中的易燃易爆成分揮發、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機切割金屬淨化板產生的火花發生爆燃；引燃現場附近可燃物，產生的明火及高温煙氣引燃樓內木質裝修材料，部分防火分隔未發揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大人員傷亡。

調查查清事故暴露的主要問題是醫院主體責任嚴重不落實，施工單位違規動火交叉作業，地方黨委政府防範化解重大風險意識薄弱，醫療衞生機構行政審批和安全管理短板明顯，建設工程安全監督管理存在漏洞，消防安全風險防控網不嚴密等。

事故調查組按規定將調查中發現的地方黨委政府及有關部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料，移交中央紀委國家監委追責問責審查調查組。

針對事故中暴露的問題，事故調查組總結了五個方面的主要教訓：防範化解重大風險意識薄弱，醫療衞生行業行政審批和安全管理不嚴格，建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞，消防監督檢查和專項整治不深入，初期應急處置能力不足。同時，提出五項整改和防範措施建議：切實扛起防範化解重大風險政治責任，着力補齊醫療衞生機構安全管理短板，堅決堵塞建設工程安全監督管理漏洞，全面織牢織密消防安全風險防控網，加快提升基層一線應急處置能力和水平。

國務院事故調查組相關負責人就北京長峯醫院重大火災事故調查工作答問

日前，國務院常務會議審議通過了北京豐台長峯醫院“4·18”重大火災事故調查報告。記者就該事故調查中社會關注的熱點問題，採訪了事故調查組相關負責人。

記者：國務院事故調查組是怎樣組成的？調查的過程如何？

答：事故發生後，黨中央、國務院高度重視。4月21日，北京市人民政府成立事故調查組開展調查工作，國務院安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。鑑於該起事故性質嚴重、影響惡劣，依據有關法律法規規定，經國務院批准，成立由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉建設部、國家衞生健康委、國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務院北京豐台長峯醫院“4·18”火災事故調查組，在北京市前期工作基礎上，對該起事故進行提格調查。

事故調查組認真貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑑定、模擬實驗、專家論證等，查清了事故經過、發生原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，查明瞭地方黨委政府、有關部門和單位存在的問題和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防範措施建議。

調查認定，這是一起因事發醫院違法違規實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災隱患長期存在，施工單位違規作業、現場安全管理缺失，加之應急處置不力，地方黨委政府和有關部門職責不落實而導致的重大生產安全責任事故。

記者：事故發生的主要原因是什麼？為何會造成大量人員傷亡？

答：事故調查組通過視頻分析、現場勘驗、檢測鑑定及模擬實驗分析，認定事故直接原因是北京長峯醫院改造工程施工現場，施工單位違規進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業，環氧樹脂底塗材料中的易燃易爆成分揮發、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機切割金屬淨化板產生的火花發生爆燃；引燃現場附近可燃物，產生的明火及高温煙氣引燃樓內木質裝修材料，部分防火分隔未發揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大人員傷亡。

事故調查組對起火原因、火災蔓延原因、人員傷亡原因進行了逐一分析。起火原因方面，北京長峯醫院南配樓三層ICU改造工程施工現場，作業人員開展自流平地面施工和淨化門門框安裝切割動火時，違規交叉作業；自流平地面施工塗刷的環氧樹脂底塗材料中易燃易爆成分揮發，加之現場未保持有效通風，形成爆炸性氣體混合物，且濃度達到爆炸下限；角磨機切割金屬淨化板產生的火花，遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，並引燃西北門外坡道下方堆放的可燃物。火災蔓延原因方面，爆燃發生後，作業人員未將現場形成的多處火點全部撲滅且未第一時間報警，事發醫院工作人員發現火情後也未第一時間報警，未有效組織初期火災撲救，固定消防設施失效，自動噴水滅火系統和消火栓系統管網無水，未能有效控制火勢；坡道和醫院通道牆面採用木質裝修材料、施工區域與非施工區域未按規定採用不燃材料進行防火分隔，導致明火蔓延至東樓主體建築內；部分管道豎井未進行防火封堵且未設置防火門，部分樓梯間防火門閉門器損壞無法正常關閉，北通道五層東側樓梯間常閉式防火門未保持關閉狀態，南通道六層西側樓梯間防火門上方石膏板隔牆被燒穿，導致煙氣蔓延擴散。人員傷亡原因方面，未能及時轉移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員傷亡的主要原因。火災初期事發醫院未啓動應急預案，未有效組織疏散轉移被困人員；病區設置不合理，事發醫院將行動不能自理或行動不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，大部分患者無自主逃生能力；危重病患者移動難度大，樓內通道狹窄、轉移條件差，救援轉移困難。

記者：涉事醫院及相關單位存在哪些違法違規行為？

答：調查發現，涉事醫院、施工單位存在諸多違法違規行為。

主要有以下方面：一是醫院主體責任嚴重不落實。長峯醫院公司違反醫療機構管理規定，未按照要求進行牀位數變更登記、醫護配比不符合規定，住院部公共走道寬度1.4米，明顯小於規範要求的至少2.1米；未履行建築施工法定義務和施工現場安全管理職責，2017年以來陸續進行的38個裝修改造類施工項目均未按規定向相關部門申請辦理施工許可或向街道鄉鎮申請辦理開工登記手續，未發現並制止ICU改造工程現場違規動火、交叉作業行為；未按規定履行消防安全主體責任，符合界定標準但未進行消防安全重點單位申報，未對消防設施、器材定期組織維修，火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓系統未保持完好有效。二是施工單位違規動火交叉作業。中源信誠公司施工現場安全管理缺失，作業人員在未辦理動火審批手續違規進行明火作業、現場無人監護、未對現場可燃物進行清理的情況下，使用角磨機進行切割作業；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規在作業場所調料；環氧樹脂自流平地面施工與淨化門安裝交叉作業；未保持建築業企業資質許可條件，且未按規定設立安全生產管理機構並配備專職安全生產管理人員。

記者：這起事故中地方黨委政府和有關部門存在哪些問題？

答：事故調查組查明瞭地方黨委政府和有關部門職責落實方面存在的問題。

一是地方黨委政府防範化解重大風險意識薄弱。北京市豐台區未認真履行安全生產屬地管理責任，對街道鄉鎮基層安全監管能力建設重視不夠，2022年全市安全生產和消防工作考核排名倒數第一，未有效組織開展建設工程施工現場消防安全專項檢查，事故信息報送不及時、傷亡人員情況報告遲緩。北京市安全發展理念不夠牢固，對相關部門未認真落實屬地醫療機構、施工現場等重點場所安全生產和消防安全管理職責的問題失察，未有效督促指導豐台區委、區政府嚴格落實屬地安全生產管理責任。二是醫療衞生機構行政審批和安全管理短板明顯。豐台區衞生健康委未嚴格履行醫療機構校驗管理職責，對北京長峯醫院長期未按規定申請牀位數變更登記、人員配備不符合要求等問題監管不力，未履行對北京長峯醫院ICU改造工程無施工許可的行業監督管理職責，未檢查發現工程存在的消防問題隱患，未通過正式渠道向豐台區委、區政府和區應急辦報告事故傷亡人員信息。北京市衞生健康委未認真履行“管行業必須管安全”安全監管職責，對豐台區衞生健康委履行行業安全監管職責不力等問題失察失管；指導落實北京市醫療機構消防安全組團體檢式檢查、建設工程施工現場消防安全專項檢查要求不力，未有效推進隱患整改工作。三是建設工程安全監督管理存在漏洞。豐台區住房城鄉建設委未認真履行行業安全監管職責，對不具備取得施工許可的建設工程監管不力；未對移交街道鄉鎮管理的限額以下建設工程進行有效業務指導和服務配合；對限額以上的北京長峯醫院ICU改造工程未取得施工許可證的行為，未依法依規予以查處。北京市住房城鄉建設委落實建設工程施工現場消防安全專項檢查要求不力；未按要求對建築業企業資質進行動態監管，對施工單位未保持建築業二級資質許可條件的問題失察失管。四是消防安全風險防控網不嚴密。當地消防部門未認真履行消防監督管理職責，日常消防監督檢查和消防安全專項整治不紮實。豐台區消防救援支隊（原豐台區公安消防支隊）2012年對北京長峯醫院東樓內部裝修工程進行消防驗收時，在未檢查管道豎井封堵完整性、未對建築內部裝修防火等進行評定，以及在消防用電設備未採用專用供電迴路的情況下，違規出具驗收合格評定結論；長期以來未將北京長峯醫院確定為消防安全重點單位。北京市消防救援總隊指導落實北京市醫療機構消防安全組團體檢式檢查、建設工程施工現場消防安全專項檢查工作不力，未有效推進隱患整改工作。此外，國務院事故調查組還查明，北京市規劃和自然資源委員會豐台分局未認真履行制止和查處違法建設職責，未及時發現並查處北京長峯醫院部分建築未辦理建設工程規劃許可證違法行為；豐台區應急辦在首次獲知事故信息後4小時24分才正式報告，違反北京市應急值守工作有關規定。

記者：這起事故暴露出哪些深層次的教訓？

答：這起事故教訓十分深刻，暴露出當地消防安全存在諸多突出問題和明顯短板。

一是防範化解重大風險意識薄弱。一些領導幹部對本地區存在的重大風險認識不足，沒有及時發現並有效防控重大風險，也沒有把他人的教訓當作自己的教訓，對相關重特大火災事故暴露出的違規動火或電焊作業問題沒有引起足夠重視。這些問題根本原因在於，學習貫徹習近平總書記關於防範化解重大風險的重要論述不認真不深刻，沒有結合實際認真研究和排查本地區風險隱患。二是醫療衞生行業行政審批和安全管理不嚴格。豐台區衞生健康部門工作作風不實不細，審批許可流於形式，1998年以來先後對事發醫院校驗18次，在病牀數量成倍增加卻未變更登記、醫護配比不符合要求等情況下，每次校驗結果均為合格；對安全生產工作面上重視，實際卻撤銷安全生產科；沒有定期開展醫療衞生機構消防安全檢查，也沒有對事發醫院近3年消防檢測發現的重大問題進行督促整改。三是建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞。北京市住房城鄉建設部門對建築業企業資質條件保持情況疏於監管，動態排查清理不符合條件企業工作滯後。北京市建設工程施工管理自我設“限”，對限額以上未辦理施工許可證的建設工程未主動開展監督管理，把不具備申請辦理施工許可條件的建設工程排除在監管範圍外，“只管合法、不管非法”；對限額以下工程施工安全疏於管理，對屬地培訓指導、協調督促又沒跟上，導致基層接不住、管不好。北京市城鄉規劃部門履行制止和查處違法建設職責不到位，未能有效指導屬地政府及其相關部門違法建設查處工作，對轄區內無規劃手續即新建、擴建的行為查不出、管不住。四是消防監督檢查和專項整治不深入。當地消防部門未認真履行消防安全監管職責，2009年事發醫院已符合消防安全重點單位界定標準，至2022年才將其確定為重點單位進行監管；確定為重點單位後，消防監督檢查質效依然不高，未及時發現和督促整改消防設施、消防供電等問題隱患。北京市消防救援總隊在全市部署開展的建設工程施工現場消防安全專項檢查中，未能有效指導豐台區消防救援支隊嚴格落實消防監督檢查職責。五是初期應急處置能力不足。這次事故中，自流平地面和淨化工程作業人員均為臨時僱傭人員，未經任何施工交底和安全教育培訓直接上崗，違規交叉作業導致發生火災，之後作業人員均未第一時間報警。醫院值班人員、管理人員和醫護人員，在發現火情後均未第一時間報警，醫院未有效組織初期火災撲救和人員疏散。同時，這次事故也暴露出一些政府部門和單位存在事故信息報送特別是傷亡人員信息報送不及時不規範等問題。

記者：這起事故性質嚴重、影響惡劣，為進一步汲取教訓，防止此類事故再次發生，有哪些整改和防範措施建議？

答：為深刻汲取事故教訓，舉一反三，堅決防範遏制重特大事故發生，事故調查組提出了五個方面的整改和防範措施建議：

一是切實扛起防範化解重大風險政治責任。各級領導幹部要結合學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，全面深入學習領會習近平總書記關於安全生產重要論述，堅持人民至上、生命至上，牢固樹立安全發展理念，進一步增強防範化解重大風險的政治自覺、思想自覺和行動自覺。各地區、各部門、各單位要切實提高風險隱患排查整改質量，切實提升發現問題解決問題的強烈意願和能力水平，進一步壓緊壓實企業主體責任、部門監管責任、地方領導責任，建立安全風險防範長效機制，堅決守牢安全紅線底線。二是着力補齊醫療衞生機構安全管理短板。各級衞生健康部門要加強醫療衞生行業安全管理，督促各類醫療衞生機構嚴格執行安全生產和消防安全管理規定，加強安全風險分級管控和隱患排查治理，組織開展醫療衞生機構安全生產和消防安全專項排查整治。嚴格醫療衞生機構登記校驗、行政審批等，組織開展醫療衞生機構依法執業情況核查，嚴查不如實申報情況、超許可範圍執業、違規開展醫養結合服務等行為。督促醫療衞生機構統籌考慮院感防治和病患應急疏散轉移，指導各類醫療衞生機構制定專項滅火預案和應急疏散預案。三是堅決堵塞建設工程安全監督管理漏洞。各級住房城鄉建設部門要加大資質審批後動態監管力度，嚴格建設工程施工許可管理，加強施工現場特別是施工動火作業安全管理，及時發現並消除事故隱患。城鄉規劃等部門要加大對違法建設的巡查和處置力度，對新增違建實行“零容忍”。四是全面織牢織密消防安全風險防控網。各地區要按照“三管三必須”要求，進一步壓實行業部門消防安全管理責任，推行行業消防安全標準化管理；對職能交叉和新業態新風險，及時明確監管責任。推動街道鄉鎮建設應急站、消防所，發揮公安派出所、社區、網格等羣防羣治力量，切實加強對小場所小單位的消防安全管理。各級消防部門要嚴格履行消防監督管理職責，推動公共消防安全治理模式向事前預防轉型，切實提升消防監督檢查質效。五是加快提升基層一線應急處置能力和水平。各地區要進一步強化對各類企事業單位應急預案、演練、培訓等應急準備的組織指導、監督檢查。加強基層一線作業人員安全教育和應急培訓，深入開展實操實訓應急演練，確保熟悉作業場所現場處置方案。加強應急文化建設，強化應急科普宣傳，切實增強社會公眾安全意識，做到人人講安全、個個會應急。

北京市委常委、副市長靳偉因北京長峯醫院重大火災事故被問責

日前，經中共中央批准，中央紀委國家監委對北京市委常委，市政府黨組成員、副市長靳偉在北京豐台長峯醫院“4·18”重大火災事故中的失職失責問題進行了立案審查調查。

經查，靳偉同志作為分管衞生健康工作的北京市委常委、副市長，貫徹落實黨中央關於安全生產的指示要求存在差距，對北京市衞生健康部門安全管理力量薄弱、醫療機構消防安全隱患突出的問題重視不夠，督促市衞生健康部門履行“管行業必須管安全”職責、醫療機構落實安全生產主體責任不到位，對事故發生負有重要領導責任，應予嚴肅問責。

依據《中華人民共和國監察法》《中華人民共和國公職人員政務處分法》等有關規定，經中央紀委常委會會議研究並報中共中央批准，決定由國家監委給予靳偉同志政務警告處分。

北京長峯醫院重大火災事故20名涉案人員被立案偵查，41名公職人員被問責

記者近日從北京市有關部門獲悉，北京豐台長峯醫院“4·18”重大火災事故發生後，黨中央高度重視，第一時間對傷員救治、安撫善後和事故調查處置等作出部署。北京市公安機關對涉嫌違法犯罪的20名企業人員立案偵查。北京市紀檢監察機關、中央紀委國家監委駐應急管理部紀檢監察組和消防救援隊伍相關紀檢機構，按照幹部管理權限，依規依紀依法對事故中涉嫌違紀違法的41名公職人員進行嚴肅追責問責。

北京長峯醫院股份有限公司法定代表人汪文傑、北京長峯醫院院長王曉玲、中源信誠（北京）建築裝飾有限公司法定代表人王偉峯等20人涉嫌重大責任事故罪，被公安機關立案偵查，其中19人已被檢察機關批准逮捕。

同時，對該事故中存在失職失責問題的豐台區委、區政府，六里橋街道黨工委、辦事處及衞生健康、住房城鄉建設、消防救援、應急管理和自然資源規劃等部門41名公職人員進行了嚴肅處理。其中，給予豐台區委書記王少峯黨內警告處分；給予豐台區委副書記、區長初軍威政務記過處分；給予北京市衞生健康委員會主任劉俊彩政務記過處分；給予北京市住房和城鄉建設委員會黨組成員、副主任丁勝政務記過處分；給予北京市消防救援總隊黨委委員、總工程師李雲浩政務記過處分。對其他相關責任人，分別給予黨紀政務處分或誡勉、批評教育等處理。

事故發生後，北京市委、市政府堅決貫徹習近平總書記重要指示批示精神和中央領導同志批示要求，迅速開展事故救援，穩妥有序做好善後處置，在全市全面開展安全生產隱患大排查大整治，以醫院、養老機構為重點，深入開展六類高風險領域場所專項整治，突出抓好燃氣、施工現場、電動自行車等薄弱環節隱患排查，堅決防範遏制重大安全事故發生，確保首都安全穩定。黨中央、國務院對事故處理作出決定後，北京市委迅速召開常委會會議貫徹落實，深刻汲取事故教訓，對持續抓好安全隱患大排查大整治、深化安全生產領域系統治理作出安排部署。