安徽蕪湖一醫院違規使用醫保金，涉事護士長已被停職檢查

安徽省蕪湖市醫療保障局網站12月3日發佈《關於蕪湖市第二人民醫院違規使用醫保基金問題的情況通報》。

全文如下：

11月30日，有關蕪湖市第二人民醫院的網絡新聞引發社會關注，蕪湖市委市政府高度重視，成立了由市政府分管負責人任組長的聯合調查組。

楊某某於2022年3月19日至7月12日因自發性腦出血、慢性腎衰竭（尿毒症期）、高血壓病3級（極高危）等疾病收入蕪湖市第二人民醫院重症醫學科住院治療。2022年7月12日轉入皖南醫學院第二附屬醫院，2022年10月14日醫治無效去世。

2023年7月18日，蕪湖市醫保局接到省局交辦楊某某信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫院在其父因腦出血住院期間通過虛構、串換診療服務等方式違法違規使用醫保基金。蕪湖市醫保局在安徽省醫保局的指導下，在做好數據篩查分析基礎上，於8月8日與安徽省醫保局組成20餘人的省市聯合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫院收費和醫保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現場詢問及數據比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。經查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。為維護醫保基金安全，保護患者合法權益，根據該院與蕪湖市醫保部門簽訂的定點醫療機構醫保服務協議，蕪湖市醫保局先行按協議進行了處理：一是全額追回違規使用的醫保基金，並按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衞健部門進一步核查處理。目前，以上各項處理措施均已完成。同時，蕪湖市醫保局已按照《醫療保障基金使用監督管理條例》，啓動行政處罰程序。在對舉報問題開展核查的同時，省市聯合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實。9月25日，蕪湖市醫保局依據《安徽省醫療保障基金監督管理舉報線索處理實施細則（試行）》，將核查和處理情況以監管告知書形式書面反饋給舉報人。按照《安徽省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，給予舉報人5364.04元舉報獎勵。

目前，蕪湖市第二人民醫院已對涉事的護士長作記過處分並停職檢查，對負有管理責任的重症醫學科主任警告處分，對負有監管責任的院醫保辦主任警告處分和調整職務。市聯合調查組正在對舉報中涉及的事項進一步調查核實，對於所有查實的問題，將依法依規嚴肅處理。

據經濟觀察網此前報道，11月底，一位患者家屬提供的一份特殊的醫保監管告知書顯示：安徽省及蕪湖市醫保部門向蕪湖市第二人民醫院追回18.69萬元醫保基金，處違約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫院退還3.12萬元患者自付費用。

報道稱，該患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫院重症監護病房（ICU）治療了117天，醫保結算了75.9萬元，患者自費21.9萬元。

患者家屬懷疑醫療費用偏高，經過對住院資料的統計模型分析，家屬發現，醫院涉嫌存在虛構醫藥服務項目、超量開藥、重複收費、串換藥品、將不屬於醫保範圍的醫藥費用納入醫保等違法違規使用醫保基金的行為。

2023年8月，安徽省和蕪湖市的醫保部門對該問題的調查結果顯示，醫院在患者治療期間違規收取的醫保基金佔醫保報銷總額的24.6%，同時向患者個人多收取了16.6%的醫療費。最終，安徽省蕪湖市醫保局向蕪湖市第二人民醫院追回18.69萬元醫保基金，處違約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫院退還舉報人3.12萬元患者自付費用。即，蕪湖市第二人民醫院在該患者治療中超額收取了21.8萬醫療費。

12月3日，安徽省醫療保障局就該問題發佈通報稱，2023年7月18日，該局接到楊某某信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫院在其父因腦出血住院期間通過虛構、串換診療服務等方式違法違規使用醫保基金。該局高度重視，在做好數據篩查分析基礎上，於8月8日與蕪湖市醫保局組成20餘人的省市聯合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫院收費和醫保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現場詢問及數據比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

經查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。為維護醫保基金安全，保護患者合法權益，根據該院與蕪湖市醫保部門簽訂的定點醫療機構醫保服務協議，蕪湖市醫保局先行按協議進行了處理：一是全額追回違規使用的醫保基金，並按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衞健部門進一步核查處理。目前，以上各項處理措施均已完成。同時，蕪湖市醫保局已按照《醫療保障基金使用監督管理條例》，啓動行政處罰程序。在對舉報問題開展核查的同時，省市聯合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實，後續將按程序依法依規嚴肅處理。

9月25日，蕪湖市醫保局依據《安徽省醫療保障基金監督管理舉報線索處理實施細則（試行）》，將核查和處理情況以監管告知書形式書面反饋給舉報人。按照《安徽省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，給予舉報人5364.04元舉報獎勵。我們歡迎社會各界對定點醫藥機構醫保基金使用情況進行監督，對於查實的問題，我們將嚴肅處理，絕不姑息。