私人醫保計劃面臨嚴格新審計，或致損失數十億美元——《華爾街日報》

新規可能促使聯邦醫療保險向保險公司追討據稱多支付的數十億美元款項。圖片來源：Jay Mallin/彭博新聞聯邦衞生監管機構表示，將對提供聯邦醫療保險優惠計劃的保險公司賬單審計實施嚴格的新標準，這是政府加強對該行業審查的最新跡象。加強審查。

然而，聯邦醫療保險上級機構週一發佈的新規並未將這一標準追溯適用至更早年份。

全面影響將適用於2018年及以後年度的審計，但不追溯至2011年起的更早年度。新規可能促使聯邦醫療保險向保險公司追討據稱多支付的數十億美元款項。

“今天我們正在採取一些早該實施的措施，推動我們朝着問責制的方向前進，“衞生與公眾服務部部長澤維爾·貝塞拉表示。

聯邦醫療保險和醫療補助服務中心副行政官兼項目誠信中心主任達拉·科里根稱，預計2018年可追回約4.79億美元，該機構預測十年內總計可追回約47億美元。不過大規模追回款項實際要到2025年及之後才會實現。

根據規定文本，2018年之前年度的審計追回金額將小得多，預計平均每年約820萬美元。

鑑於利害關係，運營私營醫療保險計劃（即聯邦醫療保險優先計劃）的健康保險公司很可能會在法庭上挑戰這項新的審計規定。科里根女士表示，該機構對其採取的方法充滿信心，稱其是審慎且平衡的。她拒絕對可能的訴訟發表評論。

這一消息對包括聯合健康集團和Humana公司在內的主要聯邦醫療保險承保商構成打擊，但限制往年審計影響的措施可能會大幅緩解衝擊。

“這對行業來説絕對是喜憂參半的結果，”考恩公司分析師加里·泰勒表示。雖然該方法並非企業所願，但由於未完全納入早年的審計數據，“大量潛在的追溯風險已被消除”。

他預計新標準不會對聯邦醫療保險優先計劃的福利、盈利能力或增長前景造成重大改變。

健康保險行業組織AHIP和代表非營利保險公司的社區健康計劃聯盟批評該規定將推高成本並擾亂醫療服務。

該規定出台之際，針對聯邦醫療保險優先計劃計費做法的審查日益嚴格。這類私營計劃已快速增長至覆蓋超3000萬參保者，約佔聯邦醫療保險受益人的一半。

根據凱撒家庭基金會數據，2022年聯邦醫療保險計劃在優先計劃上支出約4270億美元。

新規將規範政府對保險公司記錄患者健康狀況的核查。這些診斷結果很大程度上決定了聯邦政府向保險公司的支付金額。政府旨在追回被視為不當的付款。

該規則未包含保險公司所尋求的一項調整，即“按服務收費調整器”，該機制本可允許保險公司在達到一定水平的文檔錯誤後才觸發還款要求。若缺乏此調整，政府可能追回更大金額。

這項名為“風險調整數據驗證”的審計計劃最終法規，在某些方面與醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）2018年發佈的提案版本相似，當時因未納入按服務收費調整器而遭到保險公司強烈反對。

但最終法規也限制了保險公司的風險，因為CMS表示對於2018年前的年份，將不會推演審計結果——這一過程可能極大放大審計影響。

美國健康保險計劃協會（AHIP）曾主張，按服務收費調整器對於確保聯邦醫療保險優勢計劃與傳統醫療保險實踐比較的公平性至關重要。

行業高管暗示，若最終規則與提案相似，他們可能對CMS採取法律行動。

美國衞生與公眾服務部監察長辦公室和聯邦醫療保險支付諮詢委員會均對保險公司的賬單實踐表示擔憂，尤其是其記錄會員診斷的方式。記錄更多健康狀況會增加公司獲得的付款。

聯邦醫療保險支付諮詢委員會估計，2020年保險公司基於記錄會員診斷的努力獲得了120億美元的“不合理付款”。

聯繫安娜·懷爾德·馬修斯請致信[email protected]

出現在2023年1月31日的印刷版中，標題為“私人醫療保險計劃受到審查”。