《華爾街日報》：計算一項艾滋病外交政策挽救的生命

美國總統艾滋病緊急救援計劃資助了盧旺達這家艾滋病診所。圖片來源：Shashank Bengali/MCT/Tribune News Service/Getty Images回顧美國外交政策時，人們往往聚焦於失誤與浪費。但若審視艾滋病防治中挽救的生命數量，便會發現一項卓越卻未獲充分讚譽的政策成就。

二十年前的春天，喬治·W·布什政府啓動了針對發展中國家（尤其是非洲）艾滋病預防、護理與治療的全面計劃。這是當時針對單一疾病的最大規模行動。

統計疾病中獲救的生命遠比統計死亡人數複雜。後者有死亡證明可循，前者卻無法直接計算那些本會死亡卻倖存的人羣。

這正是評估美國總統艾滋病緊急救援計劃（Pepfar）成效的難點。2003年該計劃啓動時，聯合國艾滋病規劃署估算全球200萬人死於艾滋病，自該病出現以來該數字持續攀升。2005年達到峯值後開始下降，到2021年估算死亡人數降至65萬。

在撒哈拉以南非洲重災區，人均壽命急劇下降。南非、納米比亞和博茨瓦納在1980年代末或1990年代初預期壽命均為63歲，而到2000年代初分別降至54歲和51歲。五十年的發展成果，對感染者而言意味着十年壽命的消逝。

全球發展中心執行副總裁阿曼達·格拉斯曼表示，這些趨勢在艾滋病防治計劃啓動後開始逆轉，她的研究專注於全球衞生優先事項。“通過提高抗逆轉錄病毒藥物的可及性來抗擊艾滋病毒/艾滋病的努力，特別是在低收入國家，已經產生了巨大的經濟和健康回報，“她説。

回顧過去，國際抗擊艾滋病的轉折點與總統艾滋病緊急救援計劃同時出現。但這本身並不能證明該計劃導致了下降。斯坦福大學醫學教授埃蘭·本達維德説，為了確定這種聯繫，研究人員使用了兩種方法，他研究了艾滋病政策的有效性。

2003年，喬治·W·布什總統在烏干達會見艾滋病孤兒，同年他的政府啓動了美國總統艾滋病緊急救援計劃。照片：LUKE FRAZZA/法新社/蓋蒂圖片社第一種方法考察了該計劃多年來資助的所有干預措施。12月，負責監督總統艾滋病緊急救援計劃的國務院表示，該計劃幫助為2010萬婦女、男子和兒童提供抗逆轉錄病毒藥物。報告稱，已有150萬人登記接受PrEP，這是一種預防性藥物，可以保護高風險人羣免受導致艾滋病的艾滋病毒感染。

這種藥物不僅挽救了艾滋病毒感染者的生命，還降低了人們傳播病毒的機會。疾病控制與預防中心表示，PrEP按處方服用可將性行為感染艾滋病毒的風險降低99%。研究發現，男性包皮環切術可將通過異性接觸感染艾滋病毒的風險降低約60%。

美國國務院聲稱該項目已拯救了2500萬人的生命，但並未説明這一數字是如何得出的。實際上，通過治療人數來估算挽救生命的數量存在一個難題：並非所有患者都按處方服藥。尤其在項目初期，抗逆轉錄病毒療法用藥方案複雜，不能假定所有人都能像臨牀試驗中那樣規範用藥。此外，抗擊一種疾病的努力可能會削弱另一種疾病的救治資源。

2012年發表的一項研究中，本達維德博士及其合著者採用了一種至今仍被視為黃金標準的評估方法。他們利用了一個關鍵事實：當艾滋病在全球多數地區快速蔓延時，該項目最初主要聚焦於南非、納米比亞和博茨瓦納等12個非洲國家，卻未涵蓋津巴布韋、萊索托、埃斯瓦蒂尼（原斯威士蘭）等具有相似疫情特徵的鄰國。

本達維德博士指出，在美國艾滋病倡議啓動前的五六年裏，這些國家的疫情發展趨勢"原本高度一致”。但當項目在重點國家實施後，“可見抗逆轉錄病毒藥物使用量激增，死亡率驟降”——而非重點國家的死亡率卻持續攀升。

研究結果使學者能夠構建反事實推論：若無該項目干預，死亡人數會是多少？估算顯示重點國家的成人死亡率降低了20%。儘管項目後期擴展至其他國家，但這一差異強有力地證明，正是總統艾滋病緊急救援計劃（而非其他防疫措施的變化）推動了疫情改善。

1999年博茨瓦納的一幅宣傳橫幅呼籲通過禁慾來避免艾滋病。美國總統艾滋病緊急救援計劃最初規定其7%的支出需用於婚前禁慾教育。圖片來源：YOAV LEMMER/法新社/蓋蒂圖片社（後續研究，如2021年凱撒家庭基金會的報告，以及系列研究、均再次驗證了本達維德博士的結論。）

不同研究方法得出的數據雖不完全相同，但都印證了同一事實。“很容易證明，如今有數百萬本會死亡的人得以存活，“本達維德博士表示。

該計劃也引發過爭議。最初法案規定總經費的7%必須用於婚前禁慾教育。支持者認為"禁慾、忠誠、使用安全套"的ABC策略有助於遏制艾滋病傳播，但批評者認為這是在推廣宗教價值觀而非抗擊艾滋病。當時名為醫學研究所的美國國家醫學院指出，7%的比例設定缺乏科學依據。2008年，美國國會取消了這項資金分配要求。

一些研究人員指出，美國對非洲的援助中約70%流向了衞生項目，主要是艾滋病防治，儘管這已非非洲各國政府與民眾的首要關切。更多人更關注就業創造或安全問題。

“這本身就是巨大成功，“全球發展中心的格拉斯曼女士表示。她補充説，艾滋病"不再是首要議題，因為疫情已得到控制。”

贊比亞的一處HIV檢測點。美國總統艾滋病緊急救援計劃為發展中國家（尤其是非洲）提供艾滋病預防、護理和治療服務。圖片來源：吉迪恩·門德爾/國際艾滋病聯盟/Corbis/Getty Images聯繫記者喬什·祖姆布倫，郵箱：[email protected]

刊載於2023年4月1日印刷版，標題為《生命拯救統計彰顯美國艾滋病援助成效 盤點一項外交政策挽救的生命》。