《如果我背叛這些誓言》書評：首先，勿傷害——《華爾街日報》

圖片來源：Getty Images“你必須像海岬般屹立，”羅馬皇帝馬可·奧勒留在《沉思錄》中寫道，“任憑海浪不斷拍打，它自巋然不動，周遭洶湧的波濤也隨之平息。”儘管他以此形容斯多葛主義踐行者，卻也定義了醫者的理想風範。當醫院陷入喧囂，醫生會屏蔽干擾，專注救治病患。可嘆的是，這種典範似乎屬於往昔，與當今醫療體系格格不入。如今，過勞、喪失自主權且孤立無援的美國醫生們正被職業倦怠吞噬。

精神病學家温迪·迪恩與手部外科醫生西蒙·塔爾博特指出，這正是醫生們面臨的危機。作為關注醫療從業者困境的非營利組織“醫療道德傷害”的聯合創始人，他們在新書《若我背棄這些誓言：醫學中的道德傷害及為何 clinicians 難以將患者置於首位》中揭示：當今醫生“在更短時間內接診更多患者，卻配備更少輔助人員”，且“被迫使用阻礙而非促進診療的技術”。這導致我們的醫者精疲力竭、憤世嫉俗、疏離人羣且效能低下。但作者強調，“倦怠”一詞並不準確——它暗示醫生缺乏韌性。他們認為醫生實際遭受的是“道德傷害”，將矛頭直指體制而非醫者本身。

迪恩和塔爾博特博士對道德傷害的範圍表達了合理的憂慮。10%的醫生曾考慮或嘗試過自殺。自2020年以來，美國每五名醫護人員中就有一人離職，近半數醫護人員計劃在2025年前辭去當前工作。近50%的美國醫生經歷職業倦怠，2020至2021年間美國醫生的職業倦怠率急劇上升。道德傷害導致醫生身心健康惡化、患者治療效果下降，醫療系統每年損失約46億美元。

作者通過一系列扣人心絃又發人深省的案例，揭示了道德傷害對醫生個體的危害。其中特別令人不安的章節講述了兒科康復專家傑伊·諾伊菲爾德的故事，他曾在愛達荷州博伊西的聖盧克醫院和兒童專科中心照料殘疾兒童。為維持機構運營，醫院管理層縮短了他的接診時間並增加接診量。如作者所述：“當他和患者交流超時時，助手會打斷他説’諾伊菲爾德醫生，您的20分鐘到了’"。後來他的同事辭職，諾伊菲爾德成為小組唯一醫生，他請求增援卻無人回應。續簽合同時，他面臨30%的降薪。當醫院因醫生短缺險些導致患者死亡時，他再次向主管施壓卻無果。陷入絕境的他最終選擇結束生命。

這是怎麼發生的？每一章節和故事都強調了一個相似的結論：“無論[醫生們]如何應對，他們都已成為一個掌控醫療保健的盈利機器的受害者。”營利性和非營利性醫院“主要受收入驅動”，削減人員、增加醫生工作時間、剝奪醫生自主權，並以解僱威脅壓制任何異議。夾在醫學生誓言與企業醫療的沉重壓力之間，醫生們遭受着道德傷害。

儘管作者指出了一個重要問題——當前逐利行為阻礙了醫生和患者——但這類對資本主義的時興批評在解釋道德傷害方面並不全面。醫學中的利潤動機已存在數十年，且很可能在某種程度上永遠存在。1894年，《醫學記錄》期刊的一篇社論指出，醫生們“批判性，甚至冷漠地”看待醫院擴張，並反感醫院“以儘可能少的回報從他們身上榨取更多”的動機。

如今，對醫生的調查提供了更全面的情況。他們指出了其他導致道德傷害的因素，其中一些被迪恩和塔爾博特博士提及：官僚主義加劇、員工缺乏尊重、患者缺乏尊重以及政府法規激增。並非所有問題都與企業貪婪有關；例如，官僚主義始終是政府監管的副產品。事實上，我們現代的醫療體系如今矛盾地結合了社會主義（官僚主義）和資本主義（貪婪）最嚴重的弊端。這種矛盾而頑強的共存最終導致了醫生的職業倦怠。而這隻能存在於一個對醫學目的感到困惑的文化環境中。

如果醫生僅僅為了接診更多病人並取悦他們而工作，那麼患者、醫院員工和院長們就會將醫生視為服務人員、利潤創造者和“服務提供者”。若我們將醫生視作機械執行診療流程的流水線工人，那麼這種角色自然適合被安置在官僚體系中。然而，醫學的真正使命是治癒每一個具體患者——這需要醫患在診室中進行協商、討論，並投入時間與關懷。我們的法律和文化應當推動醫療實踐迴歸這一本質，而非背道而馳。只有將患者健康確立為醫療的核心目標，我們才能將醫患關係視為整個醫療體系服務的終極目的。唯此方能消解官僚主義、貪婪與道德傷害。

《若我背棄這些誓言》一書生動展現了當代困境中的醫者羣像，並準確指出了他們痛苦的根源。但若期待醫生成為驚濤駭浪中巋然不動的燈塔，在治癒過程中平息洶湧波濤，我們就必須超越那些在迷航中漁利的商業機構，進行更深層次的思考。

羅斯坦博士是華盛頓特區倫理與公共政策中心的神經科醫生、生命倫理與美國民主研究員，主持播客《尋找醫學之魂》。

刊載於2023年4月4日印刷版，原標題《首先，勿傷害》。