當你的健康保險拒絕承保治療時如何反擊 - 《華爾街日報》

當患者面臨保險糾紛時，可以採取措施保護自身權益。圖片來源：Jae C. Hong/Associated Press美國民眾對醫療保險公司的抱怨層出不窮，但許多人不知道——只要掌握方法——其實有途徑可以反擊。

根據非營利健康研究機構KFF週四發佈的調查報告，多數消費者都遭遇過醫療保險問題。受訪者抱怨稱：保險公司拒絕賠付他們認為應涵蓋的醫療服務、網絡內不包含關鍵醫生和醫院、延遲或拒絕患者獲得治療和藥品等。

參與調查的退休政府承包商約翰·裏德爾胡佛（John Ridlehoover）享有聯邦醫療保險，他表示有時難以獲得所需治療。最近當其內分泌科醫生開具持續血糖監測儀處方時，保險公司直接拒保。

“他們為什麼拒絕？我完全不明白。“84歲的賓夕法尼亞州上奇切斯特居民裏德爾胡佛説。經醫生申訴後保險公司推翻了原決定，目前該設備正幫助他控制血糖水平。

總體而言，調查中58%的參保成年人表示在過去12個月遇到過醫保使用問題。健康狀況不佳的受訪者比例更高。在自評心理健康狀況"一般"或"較差"的消費者中，約四成表示曾無法獲得所需藥物或服務。

這項於今年初開展的調查涵蓋了3,605名受訪者，包括購買商業保險及享受聯邦醫療保險（Medicare）和醫療補助（Medicaid）的人羣。

“恰恰在你最無力應對行政繁瑣程序時，問題就找上門來，“康涅狄格州醫療維權專員泰德·杜利特爾表示，“這時的你確實處於最脆弱狀態。”

保險行業組織美國健康保險計劃（AHIP）指出，多項調查顯示消費者對醫保評價較高。事實上，KFF調查中81%受訪者給予其醫保計劃積極評價，儘管多數人反映存在障礙。AHIP發言人表示保險公司正致力於提升服務可及性、經濟性和便利性。

KFF調查發現約半數遇到保險問題者最終獲得滿意解決。

大多數消費者未意識到自己有權向獨立第三方申訴醫保拒賠。約四分之一清楚應聯繫哪個政府機構解決醫保問題。許多人對自身醫保計劃細則也不甚瞭解。

“絕大多數人希望能有個'1-800解決我的保險問題’的求助熱線，“KFF高級研究員凱倫·波利茨表示，“很多時候人們根本不清楚問題出在哪裏。”

消費者權益倡導者和保險專家表示，當面臨保險糾紛時，患者可以採取多項措施保護自身權益。

專家指出，消費者首先應瞭解自己的保險計劃。聯邦政府提供了醫療保險術語詞典作為參考工具。同時應獲取闡明保險規則與限制的文件，例如保險福利摘要。該摘要通常包含詳細計劃説明的鏈接，其中列明完整條款。這些文件通常可通過保險公司或僱主獲取。

這些文件至關重要，因為不同保險計劃差異顯著——例如許多計劃不涵蓋減肥藥物（如Ozempic及其同類產品Wegovy），而部分計劃則包含該項保障。關於自付費用的相關規定往往較為複雜。

凱撒家庭基金會調查發現，多數保險糾紛涉及預期承保項目被拒付、藥物不在承保範圍或預授權醫療遭拒/延遲等情況。維權人士強調，遇到此類情況不應輕易放棄。

“不要接受簡單拒絕”，紐約社區服務協會健康倡議副總裁伊麗莎白·本傑明表示，該機構提供消費者健康維權服務，“要堅持不懈地申訴”。

消費者可先致電保險公司，詢問治療被拒或賬單未承保的原因，並瞭解申訴流程。保險公司提供的"福利説明"等文件中應明確標註申訴選項。

倡導者建議消費者應始終詳細記錄與保險公司的對話內容，包括通話時間日期及公司代表姓名，並保存所有書面文件。這些文件包含重要信息，例如申請報銷服務的計費代碼。

另外：不要拖延太久，因為保險公司可能設有申訴資格截止期限。

如需撰寫申訴信，消費者可尋求州援助計劃——您可查詢所在州是否提供此類服務此處。針對醫療保險，各州還設有專項計劃，詳見此鏈接。部分計劃提供自助指南，例如這些。

另有非營利組織可協助保險糾紛申訴，如患者倡導基金會、醫療保險倡導中心及醫療保險權利中心。低收入羣體和醫療補助受益人或可獲得免費法律援助；查詢此處。患者也可考慮聘請專業顧問，這些在線目錄可協助聯繫相關人員。

首次申訴通常是在保險公司內部進行。您應與醫生或醫院密切合作，他們可能可以代表您提交申訴。有時問題僅在於初始索賠或授權申請中遺漏了某項必要信息。

對於更復雜的情況，本傑明建議消費者提交書面申訴而非僅通過電話申請，這樣可以通過電子郵件或傳真整理更詳盡的證據並保留申訴記錄。

若爭議焦點是健康計劃認定治療不具備醫療必要性，您的醫生可以撰寫説明信，引用醫學文獻解釋所需治療的原因。您也可以自行收集研究資料——可在此處查閲相關研究。

同時應查閲保險計劃的醫療政策，確認拒賠是否符合保險公司自身規定。這些信息通常公開可查——例如以下是CVS Health旗下安泰保險、信諾集團及聯合健康集團聯合健康保險的相關鏈接。

若保險公司維持拒賠決定，仍有轉圜餘地。通常您可向第三方（通常是獨立審查機構或政府監管流程）提出申訴。具體操作信息通常會包含在保險公司發出的拒賠信中。

如果找不到，您所在州的保險部門應該能提供幫助，您可以在此處查找其聯繫方式。對於醫療保險，這裏包含了如何及何時進行第三方審核的説明，這裏則是聯邦指南。

寫信給安娜·懷爾德·馬修斯，郵箱：[email protected]