護士執業者的就業激增是否會對美國醫療保健造成風險？- 彭博社

插圖：Manshen Lo為彭博商業週刊繪製 這是《護士將立即為您服務》系列的第一部分，記錄了對未經良好培訓的護士執業者過度依賴如何危害美國患者。

2020年10月12日，弗雷德·貝德爾（Fred Bedell）進入急診室時，他正遭受劇烈的腹部疼痛。情況令人恐懼，但是貝德爾，一位60歲的兩個孩子的父親，幾乎沒有理由懷疑他在傑克遜維爾以西約60英里處的佛羅里達萊克城醫院會得到除了卓越護理以外的任何東西。在過去的幾年裏，當地商會一直將其評為“最佳之選。”

但是貝德爾並沒有得到最佳護理。他甚至沒有由醫生照料。在美國，這種情況越來越普遍，從寧靜的初級護理辦公室到混亂的急診室，他被一名護士執業者看診。這名護士執業者在完成了大部分在線課程後四個月後獲得了執照，他要求進行了一項血液檢測。貝德爾的血糖為582毫克/分升，危險水平很高，表明他患有嚴重高血糖。

## 重點

護士執業者的培訓不足

17:10

聽並關注The Big TakeApple Podcasts，Spotify或您獲取播客的任何地方

在一個近乎每9人中就有1人患有糖尿病的國家，這並不是一個奇異的實驗室結果，推薦的治療方法也很簡單。根據佛羅里達州衞生部隨後對這位護士執照持有人提出的行政投訴，他應該讓貝德爾住院並給予靜脈輸液。但他卻讓患者回家了。

幾天後，貝德爾死於糖尿病酮症。一篇訃告描述了一個熱愛家人、園藝和奧蘭多海灘和主題公園的漫畫迷。一項和解協議包括來自美國最大醫院連鎖機構和佛羅里達萊克城醫院所有者HCA Healthcare Inc.子公司的75萬美元賠償，阻止了他的妻子討論導致他死亡的事件。既不是衞生部記錄，也不是保險申報顯示有醫生對貝德爾的護理進行過評估。

這並不罕見：繁忙的急診室不斷進行分診，確定當班醫生最需要的地方。護士執業者有着重要的責任和權威，也許比許多患者意識到的更多。在某些重要方面，他們現在是美國衞生保健的中心。

在某種程度上，這歸結為數學：已經有超過30萬名護士執業者，這個數字增長速度遠遠快於醫生的數量。根據勞工統計局的數據，2014年，美國每5名醫生和外科醫生中就有1名護士執業者。去年這個比例是1比2.75。這個差距還將進一步縮小：護士執業者是該國增長最快的職業，預計到2032年將增長45%。

獲得高級學位（通常是護理碩士或博士學位）和額外執照後，護士執業者被允許以許多醫生相同的方式治療患者，包括診斷疾病和開具藥物處方。這種轉變有許多好處。對於患者來説，更多的臨牀醫生意味着更快地獲得護理。（預約看醫生的平均等待時間目前達到了26天的歷史最高水平。）對於醫療機構來説，護士執業者的僱傭成本比醫生低，而在某些情況下，這些機構可以按醫生的費率向保險公司計費。護士執業者本身可以獲得更高的薪水、更多的聲望和比註冊護士更好的工作與生活平衡，而許多護士執業者以前都是註冊護士。“全國數百萬患者選擇護士執業者作為他們的醫療服務提供者，因為他們每年在超過10億次就診中提供卓越的護理，”美國護士執業者協會（AANP）主席斯蒂芬·費拉拉説。他指出，護士執業者是向醫療保險提交索賠的增長最快的提供者專業。

美國不斷變化的醫療衞生人力資源

每個州內醫生和外科醫生與護士執業者的比例

來源：美國勞工統計局OEWS估算

但這種持續變化也存在風險。培訓不足的護士執業者可能帶來嚴重危險。在最糟糕的情況下，患者會死亡。

數十名護理學生和教授告訴彭博商業週刊，問題源於不斷增加的項目數量，每年畢業成千上萬名護士執業者，其中一些人沒有充分準備好照顧患者。該國最大的護士執業者項目的前主任表示，她不記得拒絕過任何一個學生的錄取。根據美國教育部的數據，2022年有600多所美國學校畢業了擁有高級護理學位的學生。這是培訓醫生的醫學院數量的三倍。根據AANP的數據，2022年有超過39,000名護士執業者畢業，比2017年增長了50%。

與醫生培訓計劃不同，護士執業者的教育並沒有標準化。一些候選人蔘加知名教學醫院的面授課程，但更多人完全通過在線教育，有時是通過可以有數年曆史的錄播講座。與教授的互動通常僅限於電子郵件和留言板。這些情況使得護士執業者教育中所需的臨牀部分變得更加重要，但與醫生的住院醫師培訓相比，這些時間很短，學生表示質量差異很大。

根據*《商業週刊》*對教育部數據和機構提供的信息進行的分析，2022年授予最多學位的高級護理項目是由主要通過互聯網提供課堂教學的機構提供的。美國護士執業者協會表示護士執業者“畢業時已準備好全面執業並獲得國家認證”，但學生們似乎不太自信。2021年發表在《護理監管雜誌》的研究文章指出，在對新護士執業者的研究中，畢業生“報告了對自己的角色感到不確定，包括自我懷疑和在處理患有複雜問題的患者方面感到準備不足”。

醫生們已經發出警報，原因包括對護士執業者教育質量的懷疑，以及因為擁有護理博士學位的護士可以在大多數州稱自己為“醫生”。美國醫學協會經常將這些擔憂描述為長期進行中的專業地盤之爭的一部分，並表示試圖限制護士執業者角色的努力會威脅患者獲得護理的機會。但護理學生、教師和護士執業者也感到擔憂。一些接受*《商業週刊》*採訪的護士執業者表示，他們不會把自己家人的護理交給一些他們觀察到的新晉護士執業者。

根據佛羅里達官員的説法，這名護士實踐者從事了他“在培訓或經驗上”不具備資格的護理

患者幾乎沒有工具來審查他們的護士實踐者。當出現問題時，公開披露可能需要很長時間，或者根本不完整。對於治療弗雷德·貝德爾的NP達斯汀·克羅沃的公開投訴是在兩年多後提交的，沒有披露克羅沃的教育歷史，甚至沒有提到貝德爾已經去世。*《商業週刊》*記者不得不將這份文件與保險記錄配對，才能瞭解案件的結果。

佛羅里達萊克城醫院的發言人表示，貝德爾接受治療後的四天，克羅沃就停止在該設施工作了；她以達成和解為由，拒絕進一步置評。克羅沃通過短信表示，這起事件“造成了很多創傷”，但他“生活得很好”。在2023年6月提交的最終裁決中，佛羅里達衞生部要求克羅沃再接受16小時的關鍵思維和患者評估教育，並允許他保留執照。

自2015年以來一直是註冊護士，克羅沃在從南阿拉巴馬大學獲得大部分在線教育後獲得了高級執照，該大學在2022年授予的高級護理學位數量在全國排名第五。它接受96%的申請者，每年授予800多個護理碩士和博士學位。該大學的一位發言人表示，隱私法律阻止其就具體學生髮表評論，並未回答有關學校項目的問題。克羅沃的許多同學只需訪問校園一次，但他選擇了一個以急診醫學為重點的護理實踐博士學位，這要求他在兩年的時間裏去校園兩次進行模擬患者接觸。（該項目最近將面對面訪問次數增加到三次。）從理論上講，儘管在實踐中並非如此，這是為他在佛羅里達萊克城醫院工作做好準備的正確學位。

臨牀醫生們犯下各種錯誤，包括致命的錯誤。但至少醫生們有標準化的醫學教育和與經驗豐富的專業人士一起進行的數千小時的培訓。這些資源並不廣泛適用於護士執業者學生，這可能使他們面臨更大的失敗風險。根據佛羅里達官員的説法，克羅沃從事了他在培訓或經驗上不具備資格的護理工作。即使他的教育與最近幾年進入勞動力市場的成千上萬名其他護士執業者的教育沒有區別。

護士是美國最受信任的專業人士，即使在美國人對其他類別的專業人士，包括教師和警察，變得謹慎的情況下，這種信任仍然大多持續。

早期的護士執業者學生通常是有經驗的註冊護士，他們希望提高自己的技能和責任。但隨着需求激增，越來越多的學校開始提供“直接入學”項目，接受擁有非相關領域學士學位的學生。如今，其中最快的項目可以在三年的教育中為學生準備護士執業資格考試，包括護理學士學位、註冊護士執照（所有護士執業者都必須成為註冊護士，即使他們尚未在該領域工作過）和護理學碩士學位。在27個州，持有執照的畢業生被允許在沒有醫師監督的情況下治療患者並開具藥物處方，即使他們沒有先前的護理經驗。AANP的費拉拉指出，為了畢業並通過全國認證委員會考試，護士執業者學生“必須證明他們已經整合了這些先前的知識和技能，並且畢業或通過考試並不僅僅基於在輪轉中花費的時間。”

憑藉來自藥品執法管理局的單獨許可，護士執業者也可以開具受控物質的處方。這種許可使護士執業者對遠程醫療公司尤為有吸引力——2022年，*《商業週刊》*報道稱，心理健康初創公司Cerebral Inc.僱傭了護士執業者開具處方，涵蓋從安非他明到艾司西酞普坦等各種藥物，而其中一些護士執業者擔心公司存在過度開藥和在某些情況下助長成癮的問題。當時，該公司的發言人表示，“我們堅信我們幾乎可以為所有患有心理健康問題的患者提供服務。”該公司後來驅逐了其創始人，並在收到聯邦檢察官的大陪審團傳票後停止了開具受控物質的處方。

護理學高級學位可以是通用的，為護士執業者在初級保健辦公室工作做準備。或者它們可以是專業化的，在兒科、精神病學、婦科和急診醫學等領域，就像Crovo的情況一樣。在這些角色中，他們可能面臨更大的機會遇到高度複雜或非常患病的患者。

在一個這樣的案例中，一名名叫Tiffaney Dunbar的女性在2018年在加利福尼亞度假時去世。她的右輸卵管翻轉，導致大量內出血，並且據法醫所説，“造成了災難性後果。”陪審團後來裁定這場悲劇是可以避免的。

在她去世前大約兩週，Dunbar曾去過華盛頓婦女健康中心，這是她的產科醫生在華盛頓特區工作的繁忙的產科和婦科診所。這位醫生曾為她生下三個健康的寶寶，Dunbar為他們在假期穿上了相同的衣服。在這一天，她感到不適、疼痛和出血，並由Sarah Belna看診，她是一名在辛辛那提大學護理學院獲得學士和碩士學位的護士執業者。（該大學宣傳她所上的碩士課程為“100%在線”。）Dunbar在這次約會中得知自己懷孕了。在投訴和法庭上，她家人的律師辯稱她沒有被告知自己患有異位妊娠。

陪審團裁定，通過貝爾納，該中心“未達到國家護理標準”，在對鄧巴進行治療時向家人發出了一項價值1710萬美元的裁決。該中心對裁決提出上訴，指出鄧巴被叫兩次返回進行額外檢測，她同意了但沒有做。“鑑於患者同意遵守，貝爾納護士認為沒有理由用異位妊娠致死的前景嚇唬鄧巴女士，”該衞生保健中心的律師在一份文件中説。接受《商業週刊》採訪時，該中心發言人對鄧巴家人表示慰問，並表示貝爾納提供的護理屬於她專業知識範圍內。貝爾納轉交問題給一位律師，後者表示貝爾納認為她的教育和認證充分準備她勝任工作。在上訴法官做出裁決之前，此事已達成和解。

對護士扮演最具挑戰性角色的表現仍在進行研究。一份工作論文，最初由國家經濟研究局於2022年發佈，今年早些時候進行了修訂，從退伍軍人健康管理系統中44家醫院的44個急診室中挖掘了超過100萬份患者記錄。研究人員發現，“平均而言，護士扮演者使用更多資源，實現的患者結果不如醫生。”對於最病重的患者，這包括增加可預防住院的機會，將急診留院時間加倍。

理論上，學生通過臨牀輪轉彌補在線學習的侷限性。即使那些有限的小時數也基本沒有受到監管

在一份聲明中，AANP表示，這份工作論文是一個“離羣值”，仍在進行同行評審，研究人員承認這是一個多年的過程。AANP提到了幾項其他研究，這些研究“可靠地證明了護士執業的安全性和卓越性。”其中一項研究是由新加坡的一位研究人員進行的。該審查涵蓋了包括美國在內的五個國家的患者，確定了“護士在急診和重症護理中的參與改善了住院時間、會診/治療時間、死亡率、患者滿意度和節約成本。”

理論上，學生通過臨牀輪轉期間的面對面培訓彌補了在線學習的侷限性。學生必須獲得500個臨牀小時才能畢業。這比醫生在開始執業前所需的時間少於5%，一些護理教育工作者呼籲將要求提高到750個小時（其他護理團體，包括擁有45,000名成員的全國護理聯盟，反對提高要求。）即使是這些有限的小時也基本上沒有受到監管。與醫學院將學生與經過審查的機構的住院匹配不同，大多數高級護理學生必須自己找到自己的臨牀教師，稱為“導師”。大多數導師是持牌護士，他們自己可能只有一年的工作經驗。但需求如此之高，以至於即使具備這些資格的導師也很難找到，許多人要求學生自掏腰包支付他們的時間。學校並不要求對他們進行深入審查，通常只是確認他們持有有效執照且沒有違規行為。在許多在線課程中，教授幾乎沒有機會看到學生在實習期間實時與患者合作。

Linda Steele，前沃爾登大學護理實習項目主任，對學校將學生安排到名為導師的臨牀教師身邊提出了疑問。攝影師：Dustin Miller，彭博商業週刊在監督如此之少的情況下，無法保證學生的臨牀經驗是否真正能夠為他們做好職場準備。有時學生被賦予的責任太少——比如幫助前台工作。或者太多——獨自看病人。

“這是一個非常容易受到掠奪性機構影響的環境。在這個領域有很多錢可以賺，” 波士頓東北大學護理學院院長阿曼達·喬夫萊特説，那裏每門臨牀課程有八名學生，急救護理項目是面對面授課的。“有時在全新的模式下迅速增長並不是對一個職業最健康的事情。這也不會在現實世界中創造一個非常安全的環境。”

沒有比阿德泰姆全球教育公司賺更多錢教育護士執業者了。這家總部位於芝加哥的上市公司擁有沃爾登大學和張伯倫大學，這兩所大學在2022年共授予了超過8600個高級護理學位，佔當年授予的護理學位的七分之一。阿德泰姆迅速擴大了這一業務線：其高級護理項目現在比前13大非營利項目的規模還要大。阿德泰姆的收入，主要得益於護理學位的學費可能高達44370美元或更高，到2023年約為15億美元，部分由納税人資助的聯邦學生貸款提供資金支持。

Adtalem主導美國的高級護理教育

在美國50所最大的護理學校授予碩士和博士學位

來源：美國教育部IPEDS完成數據

Adtalem並不是家喻户曉的名字，但其之前的名稱德文大學（DeVry University）卻是，多虧了其無處不在的廣告。德文大學於1991年在紐約證券交易所上市，到2010年，它成為了一家營利教育巨頭，在26個州設立商業和技術學位課程。但它飽受集體訴訟和調查的困擾，最終遭到政府機構的譴責。2016年，聯邦貿易委員會解決了一起1億美元的訴訟，指控德文大學的廣告具有欺騙性，而退伍軍人事務部暫停了該校參與其一個教育項目。在危機中，該公司於2017年改名為Adtalem，次年以零美元出售了學生人數暴跌的德文大學。

Adtalem保留了一個不太知名的資產Chamberlain大學，每年培訓成千上萬名護士。為填補德文大學規模的空缺，Adtalem轉向了位於明尼阿波利斯的無校園在線大學Walden大學。在宣佈完成對Walden 150億美元收購的2021年，Adtalem強調該校能夠滿足“美國對醫療保健專業人員迅速增長和未滿足需求”的能力。

Adtalem由Stephen Beard領導，其戰略強調在美國主導護理教育。“我們完全打算捍衞我們在護理領域的領先地位並將其發展壯大，” Beard在三月份的摩根士丹利科技、媒體和電信會議上告訴與會者。“這對我們來説非常非常重要。”

Walden和Chamberlain的課程採用所謂的異步課程，學生可以按照自己的節奏學習，有大量錄製講座和靈活的畢業路徑，特別吸引那些已經在職場中的學生，需要平衡工作和教育。教育工作者將這描述為護士教育的“理論”部分。該項目的實踐部分——跟隨導師進行臨牀實習的時間——是最後一部分。

在摩根士丹利會議上，Beard告訴與會者，Adtalem的規模對臨牀培訓是一個優勢，因為“我們不會遇到較小的護理學校在教育旅程的最後一程中遇到的一些挑戰，即導師問題。我們為學生提供了廣泛的機會網絡，讓他們在進入實踐之前完成臨牀輪轉。”

他的一些學生持不同意見。

“那絕對是一個錯誤的説法，”來自得克薩斯州湯博爾的Walden學生Raea Thompson説道，她在成為直升機救護車上的空中護士之前曾在美國空軍服役。“Walden唯一做的就是給你一個Excel電子表格”，上面列出了其他學生使用過的導師位置，她説。“他們不會為你安排任何地方。他們會進行輔導電話，告訴你如何與潛在導師溝通。對不起，我是一個成年人。我知道如何與他們交流。我需要一份工作。”

2019年，一名學生關於學校安排實習的投訴抵達了Linda Steele的電子郵箱，當時她是Walden護士執業者項目的負責人。在與同事討論學生的擔憂時，Steele坦率地談到了如果該項目的認證機構——美國大學護理教育委員會發現了Walden的做法可能會帶來的後果。她寫道：“我們必須非常小心，因為儘管我們並不直接負責，但我們負責安排臨牀實習生的安置。如果CCNE得知學生需要自行找到和預訂一切，我們將陷入極大麻煩。”

這封電子郵件被兩家未能成功阻止Adtalem收購Walden的對沖基金發現，他們認為這是一筆糟糕的投資。這兩家基金，Engine Capital LP和Hawk Ridge Capital Management LP，向Adtalem、教育部和CCNE標記了這封信函。但並未採取任何公開行動。

Steele在領導Walden護士執業者項目八年後表示，隨着學校的發展，她開始擔憂。她説，在她於2020年離職之前，學校有超過15,000名執業護士學生，但全職教師不到20人，學校通過數百名未必合格的兼職教師來彌補不足：“我們大多數聘請的人以前從未教過書。”她表示，她因為提出對Walden未能指導和培訓兼職教師的擔憂而被解僱。

新生的最低本科平均績點為2.5，斯蒂爾認為這個標準不夠高，無法保證所有申請者的質量高。她説，學校變成了“只關心錢”，“我認為我們從來沒有拒絕過任何人。” 斯蒂爾擔心沃爾登大學的畢業生對美國的患者會產生影響。她説：“人們的生命掌握在我們手中，當你有這麼多學生而且沒有很高的要求時，錯誤的機會就會增加。” 聯邦數據顯示，過去十年裏，該學校授予了超過30,000個高級護理學位，大約每13個學位中就有1個。

“老實説，我認為那些學生被剝削了”

沃爾登大學母公司Adtalem Education的發言人並沒有直接反駁斯蒂爾關於招生和人員配備的説法。該公司在一封電子郵件中表示，“致力於確保學生畢業後能夠通過必要的執照和認證考試，並進入醫療保健行業。”

在一次採訪中，比爾德將斯蒂爾的指控描述為“老調重彈”。

比爾德説：“她之前就提出過這些斷言。這些斷言已經被調查過，已經被審查過，已經被認定為沒有根據。” 比爾德補充説，Adtalem的學生與《商業週刊》分享的經歷並不“代表我們所在機構的廣泛學生羣體的情況。” Adtalem的發言人表示，在斯蒂爾關於CCNE的電子郵件後，其高級護理項目的認證已經獲得續期，一個專門團隊審查導師的執照、教育背景和專業經驗。CCNE的副執行主任本傑明·默裏在一封電子郵件中拒絕回答有關學生關注和沃爾登實踐的問題，並沒有指出有哪些學校因違反其委員會的導師規定而受到懲罰。默裏表示，CCNE希望學校“支持那些無法找到適當臨牀實習地點的學生。”

聯邦政府曾在《平價醫療法案》中短暫資助導師計劃。從2012年到2018年，美國醫療保險和醫療補助中心花費了1.76億美元為護士執業者學生提供“合格的臨牀教育”，重點放在農村醫學和產科婦科等需求量大的專業上。導師們通過該計劃獲得了補償，護理學校獲得了資源來招募臨牀實習人員，醫院也僱傭了額外的行政支持團隊。這些做法與為助理醫師和醫生存在的體系相似。

該計劃的評估報告認為它取得了成功，並發現它增加了護士執業者畢業生在農村和其他醫療服務不足社區就業的可能性。但是，啓動成本使每名學生的價格達到了4.7萬美元，而聯邦政府並沒有續約這個實驗。自資金枯竭以來，只有19所參與該計劃的護理學校中的一所繼續為學生支付導師的費用。

對於學生來説，很難找到導師通常意味着畢業延遲，進而導致更慢的路徑來獲得更高的收入以償還他們的學生債務。對於美國的醫療保健系統來説，問題比這更嚴重。隨着學生渴望畢業，他們最終只能接受未能使他們成功治療患者的臨牀培訓，同時還要為此付費。“我認為那些學生實際上是被剝削的，老實説，”沃爾登大學的教員、老年護理高級執業護士協會主席安·克里貝爾-加斯帕羅説。

大多數與*《商業週刊》*交談的學生表示，如果學校承擔起找到、審查和支付導師的責任，學校就能解決一個重大問題。這對於直接入門的護士執業學生來説尤為重要，因為他們在進入項目之前很可能從未接觸過患者，也不一定知道一個優秀的導師應該具備什麼樣的素質。

2018年，2016年畢業於沃爾登大學的Shea Sawyer發起了一項運動，要求學校為學生安排導師。他曾短暫地認為自己成功了。那一年的8月，CCNE改變了規定，表示學校“有責任確保充足的物理資源和臨牀實習場所。”

然而，這場勝利很快就變得短暫，這要歸因於一個巨大的漏洞。CCNE告訴Sawyer，學校仍然可以要求學生在提供導師之前自行找到導師。實際上，這意味着學生必須證明他們已經嘗試過數十次甚至數百次的冷調電話，並詢問朋友和熟人，然後學校才會介入。即使他們最終得到了一個導師，也不能保證導師會在同一個州。對於全職工作的學生來説，這與根本沒有得到導師是一樣的。

Lydia Lopez對護理教育有所瞭解。自上世紀90年代以來一直是註冊護士，她在紐約布朗克斯的聖文森特山大學教授護理課程。當她決定重返學校成為家庭護士執業者時，她對Chamberlain大學對她的臨牀時間支持的不足感到震驚。去年初，由於學校沒有為她安排導師，她自己也找不到導師，導致她被推遲了好幾個學期，最終她花了1995美元向第三方匹配服務支付費用，將她安排在新澤西州克利夫頓的Mujtaba NP門診診所。

在許多方面，Mujtaba企業展示了一個健康護理系統可能的未來，該系統越來越依賴護士執業者。沒有美國執照的醫生，但三位Mujtaba家族成員在他們的網站上自稱為“博士”，直到《商業週刊》詢問了這些頭銜，它們才被刪除。在那次詢問之前，如果消費者想知道Mujtabas究竟是什麼博士，他們需要知道“DNP”代表什麼——網站上根本沒有出現“護士”和“護理”這兩個詞。除了治療流感、皮疹和疼痛等常見疾病外，Mujtabas還提供美容治療：肉毒桿菌、“吸血鬼面部護理”（涉及提取患者的血液，分離血漿並將血漿注射回患者的臉部）和皮膚填充劑。

Lopez的導師Assad Mujtaba在加勒比地區的醫學院畢業，但在美國沒有醫師執照。他獲得了商業學位，然後是護士執業者學位。Lopez説，2023年1月的第一天早早到達辦公室後，她被一名醫療助理遞上了一個病人的病歷表。她原以為只有在導師在場時才會看病人，但她説Mujtaba不見蹤影。“我該怎麼辦，拒絕嗎？”她自問。她檢查了病人。當她的導師來到辦公室時，Lopez向她彙報了這次約會的發現。她説，Mujtaba的主要回應是，她需要花更少的時間——不超過15分鐘——與病人交流。這讓她感到不舒服；她是一名學生，知道自己需要更長時間進行適當的評估。

關於Lopez的經歷，Mujtaba在一封電子郵件中表示，作為一名護理領導和教育者，“應該更加負責任。” 在隨後的一次採訪中，他説，“我告訴她‘我不能讓一個學生和一個病人在那裏呆一個小時。他們會生氣的。’”

一個醫療緊急情況阻止了Lopez在那個冬天完成她的小時數。在康復後，她再次與媒人簽約，再次與Mujtaba配對。在可選項有限的情況下，她接受了這個崗位。Mujtaba説，這證明了她的經歷不可能像描述的那麼糟糕，但Lopez説她只是急於畢業。這並不重要。Mujtaba沒有空間給Lopez，所以媒人將她與一位Clifton的醫生配對。Lopez搜索了這位醫生。第二個搜索結果是因涉嫌醫療補助欺詐而達成的5萬美元和解。她沒有接受這個安排。她仍然沒有完成臨牀小時，也沒有從護理實踐項目中畢業。

如果Lopez和Mujtaba在新澤西診所的經歷上看法不一致，他們至少同意這個系統並不理想。Mujtaba畢業於紐約的莫洛伊大學，他説他的課程是面對面的，學校為他配對了他的導師。“我仍然認為傳統的教學方式是最好的，“他説。

他可能在描述亞特蘭大埃默裏大學備受推崇的競爭激烈的項目。錄取率為54%，許多學生在校園上課，每七名學生配有一名教職員工。導師安排很少成問題：學生優先在大學醫院發佈。如果學生想遠程上課並在家附近接受臨牀培訓，有18名全職員工負責此事。該大學醫院一直在推動一項護理實習項目，以增強初入職業的護士執業者的技能，類似於為醫生提供的實習項目。而且擁有校園還有其他好處，尤其是一個學習設施，學生可以模擬檢查病人、接生和其他程序。這是有代價的。護理實踐碩士學位的學費為77,958美元，比Walden貴75%。聯邦數據顯示，2022年埃默裏授予了相對較少的193個高級護理學位。

“我個人認識兩個人，我甚至不會相信他們給我打針，更別説成為我的醫生了”

護士實踐者對*《商業週刊》*説，他們經常因為自己的親人接受到其他護士實踐者提供的次級護理而感到動力。明尼蘇達州的護士實踐者科裏·豪斯卡（Korey Houska）説，當北達科他州的一名護士實踐者突然改變給他患有多發性硬化症和肺動脈高壓的母親注射的藥物時，他感到震驚。

“你本來可以害死我媽媽的，”他記得當時的想法。“謝天謝地她有我可以依靠，但並不是每個人都有這樣的人。” 豪斯卡説，他從不會接受像他母親這樣複雜的病人。他鼓勵她去距離40英里遠的醫生那裏尋求治療。他自己的學位是從普渡環球大學獲得的，該大學在2018年以1美元收購盈利的卡普蘭大學後成立。豪斯卡説，這並不像他希望的那樣嚴格，他擔心現在進入系統的護士實踐者。“我個人認識兩個畢業於 Chamberlain 在線家庭護士實踐者項目的人，他們曾是我在牀邊的護士，我甚至不會相信他們給我打針，更別説成為我的醫生了，”豪斯卡説。（“普渡環球大學的領導層和其護理學院的領導層認為其護士實踐者畢業生已經做好了進階實踐的準備，”該學校的院長兼副校長梅麗莎·伯迪在一份書面聲明中説。）

約翰·卡尼恩（John Canion）有一個類似的故事。作為德克薩斯州的一名護士實踐者已經近20年，當他74歲的父親摔倒去急診診所時，他感到不安。治療他的護士實踐者確定他已經斷了幾根肋骨並讓他回家。卡尼恩堅持讓他父親去急診室，他的父親去了，但被另一名護士實踐者看診後也被送回家。三天後，他的父親開始感覺更糟，返回急診室後發現他已經破裂了脾臟。然後他不得不被直升機送往創傷中心。

約翰·卡尼恩（John Canion），一位資深護士執業者，一直在為未來同行的培訓計劃改進而努力。攝影師：Sarah Wilson，彭博商業週刊“有一天這些人會照顧我，他們已經照顧過我的家人，但表現不佳，”卡尼恩説。“我自己也看護士執業者，但是我非常瞭解他們。我知道他們的教育背景，我知道他們的培訓情況，我知道他們非常擅長自己的工作。”

2018年，卡尼恩和一羣志同道合的執業護士嘗試創建一個新的專業協會，他們想將其命名為美國臨牀護士執業者學院。其中一個想法是部分專注於規範和改進執業護士的教育。但是，卡尼恩表示，美國執業護士協會威脅要起訴該團體侵犯版權，使其勢頭受挫。

之後，美國執業護士協會成立了一個教育委員會，並邀請他加入。他曾短暫加入：“我想看看我們是否能夠從內部改變，”卡尼恩説。但這也沒有奏效。他最終辭職，並在行業播客中試圖觸達觀眾。

雷恩·索曼（Rayne Thoman）公開表達了對護士執業者培訓的疑慮，並遭受了嚴厲批評。攝影師：Brandon Watson，彭博商業週刊一些執業護士表示，他們擔心因表達關切而受到職業報復。他們經常提到雷恩·索曼，一名註冊護士，她離開了她在布法羅迪尤維爾大學參加的護士執業者項目，並公開表達了對該項目的疑慮。2020年，她接受了對患者保護醫師組織的採訪，該組織是一羣一直在提出有關執業護士培訓問題的醫生。之後，她被踢出了一個執業護士的Facebook羣組。一個羣組管理員將她描述為“與我們的敵人勾結”並展示“令人恐懼的行為”的人。

“我在提交那些投訴時太天真了，” Thoman 説。“我以為會發生什麼事情。” 她選擇不追求NP執照；她仍然作為一名註冊護士工作。

目前，患者必須相信學校、執照考試和護理委員會正在確保他們的安全，即使許多護士懷疑他們是否這樣做。“如果我是一個患者，我知道我的護士執業者沒有護理經驗，我會要求換一個不同的醫護人員，”來自沃爾登大學正在獲得高級學位的註冊護士 Tracy Sibley 説。“我的意思是護士執業者的基礎是護理，但如果你沒有這個基礎，想到你可以因為在考試中得到‘A’而給人開處方藥，這讓人感到害怕。” —與 Rosa Laura Gerónimo 和 Anna Kaiser

方法論

*為了研究美國不斷增長的護士執業者的培訓情況，*彭博商業週刊 *彙編了2013年至2022年間從教育部綜合高等教育數據系統（IPEDS）獲得的研究生學位完成數據，這是可獲得的最後一年的數據。這些學位是申請高級執業註冊護理執照的先決條件，儘管並非所有畢業生都會這樣做。該分析側重於20種護理教學計劃類型，包括家庭護理護理和成人健康護理，以涵蓋可能使某人成為護士執業者、麻醉護士或助產士的課程範圍。該審查排除了護理管理、護理教育和法醫護理的碩士和博士學位，因為這些學位不太可能與人們成為NP相關。未分類的護理學位也被排除在外。使用IPEDS分類指定授予這些學位的每個機構是營利性、私立非營利性還是公立。*商業週刊 隨後調查了2022年授予最多高級護理學位的50所機構，以確定它們是否主要在線或面對面提供高級護理學位的教學。 商業週刊 在學校沒有回應時依靠自己的研究。

商業週刊根據美國勞工統計局職業就業和工資統計計劃的估算，計算了每個州和全國的醫生與護士執業者的比例。隨着政府對職業定義的不斷變化，隨時間進行這樣的比較可能會具有挑戰性。商業週刊的分析重點放在兩個一直比較穩定的類別上。醫生的數量對應於廣泛的醫師和外科醫生類別，而護士執業者的數量對應於一個單一的職業代碼。