考驗醫生的時候到了：患者85歲，心臟動脈堵了三條_風聞

　　編者按：這是“醫學界”聯合“浙大二院”推出的第一篇關注臨牀病例診療的文章，講述一位高齡複雜冠心病患者面臨巨大生命風險時，醫生如何幫助他轉危為安的故事。本專欄主要關注臨牀上的新技術、新現象、新理念、新診療模式等，後續將會推出更多文章，也歡迎更多醫院參與進來。

　　撰文丨汪航

　　家住浙江杭州的張先生從未想過，自己會因為胸痛而差點喪命。

　　今年年初，張先生胸口有過一次劇烈疼痛，持續了約十幾分鍾，但為了不讓子女們操心，平時就有高血壓的他，硬是自己扛了下來，直到症狀加劇、難以忍受後，張先生才前往浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“浙大二院”）就診。

　　想不到的是，檢查結果表明張先生心臟冠狀動脈的三支主要血管均存在嚴重狹窄，如果不及時打通將有生命危險。更揪心的是，就在醫院準備為其開展心臟搭橋手術時，他又出現了嚴重的心力衰竭，風險急劇增加。

　　面對這樣一個病情複雜、病變高危且手術操作難度極大的病例，如何制定最佳治療方案，考驗浙大二院心內科醫生的智慧與實力。

　　浙大二院心腦血管病院區（博奧院區）

　　心臟裏，三條血管都堵塞了

　　張先生今年85歲，胸痛症狀已反覆持續了4個月之久。此前，他曾有過長期的心臟不適症狀和腦梗史、高血壓等基礎病，常年服藥。

　　浙大二院心血管內科副主任醫師林小平是其主管醫師，據他介紹，經初步檢查，發現患者心衰指標較高。為了查清心力衰竭的原因，心內科為其開展了冠脈造影檢查，結果顯示，張先生患有嚴重的冠脈三支病變。

　　通常，一顆正常的心臟由冠狀動脈供血，它覆蓋在心臟表面，分左、右兩支。其中，左冠狀動脈起始段較短，稱為左主幹，隨後又分為前降支和左迴旋支。右冠狀動脈在遠端則分為後降支和左室後支。

　　心臟示意圖

　　臨牀上，所謂的“三支病變”就是右冠狀動脈、前降支與迴旋支均存在狹窄病變。如果把心臟比作一片土壤，冠狀動脈就是灌溉土壤的河道，河道被堵，土壤自然就得不到灌溉。

　　“這種情況下，心臟的大部分區域都無法得到足夠的血液供應，從而導致心肌損傷和心臟功能下降。”浙大二院心血管內科副主任、心臟介入中心副主任孫勇表示，冠脈三支病變會導致心肌缺血和心肌梗死等嚴重後果。

　　孫勇是張先生的主刀醫生，據他介紹，三支病變的狹窄程度、部位決定了患者的缺血癥狀和預後，而張先生的冠脈造影檢查顯示，前降支中段狹窄95%，右冠狀動脈和迴旋支中段狹窄均為90%。最終，他被確診為“冠心病，左主幹及三支嚴重狹窄伴鈣化病變”。

　　孫勇主任醫師

　　在我國，像張先生這樣的患者不在少數。《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，我國現有1139萬冠心病患者，成為威脅居民健康與生命的重大疾病之一。

　　阜外華中心血管病醫院學者的一項研究表明，2010-2019年，我國冠心病死亡率和年齡調整死亡率呈上升趨勢。另有數據顯示，冠心病住院患者佔到全部心腦血管病住院患者的1/3，成為心腦血管病住院的主要病因。

　　遺憾的是，目前冠心病的病因和發病機理尚未得到完全闡明。通過廣泛的研究，研究者發現了一些致病的危險因素，如高血脂、高血壓、吸煙、糖尿病、缺乏體力活動和肥胖等，也可能是多種因素綜合作用的結果。

　　孫勇表示，如果是症狀較輕、非重要部位且冠狀動脈狹窄小於90%時，通過藥物治療即可達到一定效果，但對於張先生這樣的複雜病例來説，藥物治療效果有限，但如果手術的話，任何一位冠脈介入醫生都將面臨極大挑戰。

　　一方面，處理冠脈任何一支、特別是左主幹這個位置，術中可能引起心臟整體缺血或血管無複流情況，導致手術中患者出現急性心衰、心臟呼吸驟停等危及生命的嚴重情況。另一方面，患者年齡較大，外加合併高血壓、缺血性疾病，心功能不全及肺部感染，心臟左室射血分數（EF）下降到23%，身體可能無法耐受手術。

　　為此，浙大二院心內科牽頭組織了多學科會診，最終決定採用外科冠脈搭橋的方式治療。然而，就在手術的前幾天，張先生的心功能情況突然惡化，治療方案也被全部打亂了……

　　支架or搭橋？

　　像張先生這樣的複雜病例，孫勇介紹，臨牀中一般用CHIP（Complex high risk and indicated patients）來指代，即病情複雜、病變高危且有介入治療指徵的患者。

　　實際上，這類患者既是高風險人羣，同時也是血運重建治療的高獲益人羣，“相比單純的藥物治療，血運重建可以為CHIP患者帶來全因死亡、心血管死亡及再入院方面的獲益。”

　　起初，用於評估冠狀動脈疾病患者手術方式選擇的評分系統SYNTAX提示，張先生更適合外科搭橋手術，但他在術前出現急性缺血事件後，外科手術風險急劇增加，同時家屬強烈希望，通過創傷更小的內科介入來完成治療。

　　外科冠脈搭橋和內科支架介入，都是治療冠心病患者的主流方式，但對張先生這樣冠脈病變情況複雜、合併多種疾病的患者來説，如何由多學科心臟團隊共同制定最佳治療策略，仍然存在決策灰區。

　　從手術原理上來看，外科搭橋是把患者自身的一根血管當作“橋樑”，繞過冠脈狹窄或阻塞段，將近端和遠端的冠脈吻合起來，從而改善或恢復心肌供血。內科介入則是在手臂上的橈動脈進行穿刺，植入冠脈支架，利用支架“撐”起血管狹窄處，暢通已經被堵塞的血管。

　　通俗來講，支架是疏通血管，搭橋是繞道手術，但無論是支架還是搭橋，其原理都是通過手術的方法，恢復因狹窄甚至閉塞造成的冠狀動脈血流不足，從而緩解心肌細胞的缺血缺氧情況，達到治療的目的。

　　儘管如此，這兩種手術方式有着截然不同的適應證。

　　相對於支架治療而言，外科手術具有需要開胸、創傷大、恢復時間慢等缺點，因此有部分患者牴觸開胸手術。孫勇也遇到過此類患者，他提醒，患者意願只是治療參考的一部分，臨牀採用哪種術式還需要根據實際情況判斷。

　　2022年發佈的《複雜冠心病血運重建策略內外科專家共識》載明，對於三支病變患者，SYNTAX評分如果小於、等於22分且不合並糖尿病，介入治療和搭橋均可，如合併糖尿病，優先推薦搭橋。如果分值大於22分則更推薦搭橋，不推薦介入治療。

　　“從某種角度上講，評分只是一個重要的參考標準，每位患者各自冠脈病變需要結合自身情況進行個體化分析。”孫勇表示，遇到複雜病例，內外科醫師會分別與患者進行溝通，結合冠脈病變特點、合併症、危險因素、患者和家屬意願來獲得真實世界治療方案。

　　手術成功不代表萬事大吉

　　通過多學科討論，浙大二院最終提出，在ECMO（體外膜肺氧合技術）輔助下行冠脈介入手術。ECMO被稱為生命支持的終極手段，也被認為是一家醫院救治危重病人能力的最高水平。

　　實際上，對張先生這種冠脈嚴重病變的患者，過去很長一段時間都是直接採用外科搭橋手術治療，隨着近年來ECMO技術在心內科介入治療中的應用，患者有了內科介入手術的機會，從而避免外科大手術，減少了手術創傷、利於術後恢復。

　　但受醫療條件和手術能力等因素影響，在ECMO輔助下行冠脈介入手術，對主刀醫生、醫療協作團隊提出了更為嚴格的要求：整個手術過程對速度、技術、時間的把握，都將關係着手術的成敗以及術後撤機。

　　更艱難的地方在於，張先生的三根心臟冠脈血管都是90%以上的狹窄程度，“這就要求我們既要在短時間內完成血運重建，又要有效開通嚴重狹窄的血管。”孫勇説。

　　前期工作完成後，手術在全麻下進行。浙大二院醫療團隊在影像引導下快速完成經皮股動靜脈穿刺、預埋血管縫合器、植入鞘管及連接管路等一系列操作，並順利啓動ECMO。在ECMO的輔助下，孫勇一步步地推進着治療進展：導絲通過病變、球囊擴張狹窄處、植入支架……

　　手術過程中，由於張先生的左腿動脈也存在閉塞，導致IABP（主動脈內球囊反搏）沒途徑使用，血液循環支持條件比預想中還要差，而血流動力學穩定又決定着CHIP患者的手術結果，“我們當時決定，先把右冠支恢復後再處理左側前降支，儘可能縮短手術時間，保證術中循環的平穩性。”

　　最終，經過1個多小時的“艱苦奮戰”，浙大二院醫療團隊終於在患者前降支、右冠狀動脈和迴旋支分別植入1枚支架，造影提示原狹窄病變完全消失，手術十分成功。而在ECMO的幫助下，張先生術中的血流動力學也十分穩定，返回ICU病房繼續給予改善循環、抗凝等對症支持治療。

　　就在手術剛結束不久，又一個“意外”發生了。林小平告訴“醫學界”，在ICU期間，患者心臟血管雖然已經充分開通，但依然出現了頻繁室早、持續性室速等影響血流動力學的心律失常。

　　排除禁忌後，浙大二院起搏團隊為張先生進行了ICD（埋藏式心臟自動除顫器）植入治療。

　　林小平副主任醫師

　　“這類患者目前最好的辦法就是裝ICD，如果不裝的話，萬一在家中出現猝死而旁邊沒有除顫儀、心肺復甦團隊的話，人很快就沒了。”林小平表示，此類患者血管開通、支架放好並不意味着萬事大吉，而是要面對心力衰竭、惡性心律失常、猝死等眾多難關。

　　遺憾的是，我國目前的ICD植入比例較低。數據顯示，中國每年有54萬人發生心臟性猝死，但2019年ICD植入量不到6000台，總體植入率只有3.61台/每百萬人口，而其他國家和地區中，日本為51.79台/每百萬人口。

　　“我國和美國每年的猝死人羣數量差不多，但我國ICD植入率可能只有他們的1%，所以我們這個問題是非常嚴峻的。”林小平認為，這本是預防死亡最有效的方法之一，但沒有得到廣泛推廣。

　　植入ICD後，張先生的情況有所改善，目前已順利出院，已可以在小區內跟其他大爺大媽談笑風生。“醫學界”瞭解到，浙大二院心內科2023年完成各類介入治療17000餘例，在心臟瓣膜病介入治療、冠脈腔內影像和生理、冠脈旋磨術、CRTD/ICD起搏器植入和心律失常射頻消融等領域國內領先。

　　同時，作為國家心血管區域醫療中心掛靠單位，科室在王建安院士的帶領下，於國內領先開展了一系列新技術，目前擁有首批國家疑難病症診治能力提升工程項目、國家臨牀重點專科建設單位，以及經血管植入器械全國重點實驗室、浙江省心血管疾病介入診療質控中心、浙江省唯一心血管內科醫學支撐學科等學科平台。

　　憑藉這些優勢，浙大二院心內科未來將繼續以一流的水平和技術，為廣大患者提供優質高效的醫療服務。