海外醫療反腐啓示錄_風聞

新年伊始，醫療反腐的聲浪快速掀起。

1月1日，中央紀委國家監委網站發佈文章《縱深推進新徵程紀檢監察工作高質量發展|堅決打贏反腐敗鬥爭攻堅戰持久戰》。在“突出重點領域”中表示，加大對國企、金融、醫療、糧食購銷、鄉村振興、煙草、體育和統計造假等領域案件查處的力度。

1月8日，二十屆中央紀委三次全會指出，深化整治金融、國企、能源、醫藥和基建工程等權力集中、資金密集、資源富集領域的腐敗，清理風險隱患。這將醫藥反腐提升到了前所未有的高度。

期間，還有兩名省級醫保局原一把手陸續落馬。而月初在央視播出的專題片《持續發力縱深推進》，號稱“年度反腐大劇”，曝光腐敗案例令人觸目驚心。僅從專題片名也能感受到，國家縱深推進反腐鬥爭的強烈信號。

在即將到來的3月份，新的刑法修正案將正式施行。一個關鍵點在於，受賄、行賄，一起查。

長期以來，醫療反腐的一大特點是，以懲罰受賄方為主，行賄方只要坦白、配合，就可免予起訴。而新的刑法修正案，增加了對行賄罪從重處罰的7種情形，在食品藥品、社會保障、醫療等領域，行賄被列入加重處罰的情形之一。

這些消息彙集在一起，無異於一記轟鳴的警鐘。始於2023年暴風驟雨般的醫療反腐還將繼續。而此前，《經濟觀察報》報道稱，此輪集中整治整改過後，將會出台一批制度文件或修改相關法律法規。這意味着，今後醫療反腐將更加系統、制度、長期。

不可否認，這種強度的反腐會對藥企銷售造成影響，市場也由此風聲鶴唳，但參考海外國家的反腐鬥爭，幾十年前面臨的醫療沉痾並不比國內強多少。典型如，美國的阿片危機、德國的器械醜聞等。

而無論是美國、德國還是與我們相鄰的日本，也正是通過幾十年的長期反腐鬥爭，通過不斷完善相關制度，才獲得了長遠的發展。

今天，我們再去回顧這些海外醫療反腐往事，或許能把握更宏大的產業邏輯，以此探究中國醫療反腐的明天將會走向何方。

/ 01 / 海外反腐往事

事關民生大事，醫療領域向來是反腐的重點之一。醫療腐敗更是一個全球問題，任何國家都不敢宣稱完全沒有醫療腐敗問題，就像沒有哪個國家敢宣稱完全沒有腐敗一樣。

1）美國陽光法案

作為全球最大醫療保健市場，美國也不例外。藥品設備帶金銷售、產品虛假營銷乃至欺詐、隱瞞產品的嚴重缺陷等醜聞層出不窮，在強大的輿論推動下，美國醫療相關法規與制度“補丁”式誕生。

最具代表性的是普渡製藥及其藥品奧施康定造成的阿片危機，催生的陽光法案。

普渡製藥通過腐蝕美國醫療內部甚至政界，奧施康定在1995年上市後，2000年銷售額便超過了10億美元，速度之快令人咋舌。但這也導致了阿片藥物濫用、成癮的危機。

這背後，藥企的虛假營銷、監管機構的缺位、醫生的失職，均直指醫藥腐敗問題。比如“政商旋轉門”，當年FDA負責審批奧施康定的主管柯蒂斯·萊特，第二年就離職了，到一家小藥企工作一年，然後就跳槽到普渡，年薪是37.9萬美元。

阿片危機事件直接推動了《醫療支付公開法案》的實施。這一法案也被稱作陽光法案，要求製藥和醫療設備公司公開他們向醫生和醫療教學醫院提供的所有價值超過10美元的支付和禮品。同時公眾可以通過Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）管理的公開數據庫訪問這些信息。

實際上，美國醫療回扣最早出現在20世紀初，到了70年代，醫療回扣之風愈演愈烈，還催生了過度檢查和治療。在此基礎上，由美國眾議院議員皮特斯塔克撰寫並於1989年通過了《斯塔克法案》，禁止醫生向病人推薦與自己和家人有經濟關係的機構。在此之前，美國國會也於1972年通過了《反回扣法案》，將收受醫藥和醫療器械公司回扣的行為定為犯罪行為。

當然，執行不力的法規不過是一紙空文。而美國比較獨特的地方是“吹哨人”保護。即《虛假索賠法》，該法律鼓勵內部人士向聯邦政府舉報公司和機構欺騙政府的行為，並可以從賠償金額中獲取一定比例作為獎勵。

最轟動的事件發生在2009年，輝瑞同意支付24億美元以解決與美國政府關於非法推廣藥物的指控。輝瑞六名前員工，代表美國政府提起了訴訟，並最終從和解金額中分得了數千萬美元的獎勵。

2）日本醫藥分離

不同於美國，日本預防醫療系統腐敗手段主要是集採和“醫藥分離”制度。

二戰後，日本投入了鉅額財政建立起全民醫療保險制度。從80年代開始，日本老齡化問題日漸嚴重，勞動力不足加上養老資金過大，使得日本政府無法支付高額的醫藥支出。同時日本藥企是走仿製藥路線，疊加本土政策的保護機制，使得日本醫藥迅速發展。

但在這一過程中，出現了醫療體系臃腫不堪，分銷商層層加碼以及醫生處方回扣現象，形成“以藥養醫”的局面，導致大量醫療費用的浪費。

日本政府別無選擇，只能被迫打破原有格局，通過全面控制藥品價格的方式，來降低醫保負擔。1988年，日本政府啓動對於藥物的全面集採，涉及13000多種藥物，每兩年（2021年後改為每年）進行一次對醫保目錄品種的價格調整，次均降幅超過6%。日本對藥品價格的調控一直延續至今。

集採有效地控制了藥品價格，日本醫藥支出在GDP的佔比在2005年的時候仍舊保持在5.5%左右，低於全球平均水平。當然，集採也讓日本藥企嚴重受傷。

而不同於集採帶來的醫藥支出增速持續下降，醫藥分離制度的執行和最終效果還有待觀察。

醫藥分離意味着將開具藥物處方和配藥的工作相隔，醫生只負責看病與開藥方。1991年，日本的醫藥分離率僅12.8%；2007年，醫藥分離率才剛過半，目前達到70%以上。

這是日本在通過高薪養醫、實施醫生與藥師的相互制約與監督等做法的基礎上得來的。本質是對利益格局進行調整。

當然，在藥企端，日本不斷加強對藥企的監管力度。比如，為了限制藥代帶金銷售等亂象，80年代提出MR（醫藥代表）資格制度，90年代末正式施行MR認定製度，希望以資格考試等形式，規範藥代的銷售行為。

2011年，日本還效仿美國的陽光法案，要求藥企必須及時、如實公佈向所有醫學研究和醫療機構提供捐款或研究費用的情況，向醫生提供10美元以上的金錢、有價證券或物品，必須報告並公佈。

3）德國制度補丁

德國的醫療系統非常注重通過制度建設來防止腐敗。

為此，他們建立了嚴格的監管機構，比如醫療監察局和醫療救助基金，對醫療機構和醫生的行為進行監督和管理。此外，德國也採取公立醫院等制度安排，減少私人經濟利益對醫療服務的影響，採用循序漸進的方式最終在全國應用DRGs（按疾病診斷相關分組付費）支付系統，2003年對住院費用引入DRGs支付系統，直到2009年才在全國鋪開。

從德國DRG監管經驗看，DRG支付方式改革的順利推進，必須構建與之相匹配的醫保監管體系。

也就是説，德國希望通過建立公開透明的醫療體系，提高醫務人員的職業道德和行為準則。而德國在醫療反腐的數十年間，幾乎每隔幾年就有相關法律法規出台。

這種制度改革本質仍是緣於腐敗的“倒逼”。

1994年心臟瓣膜銷售回扣醜聞，當時引起了德國社會的極度震撼，德國開始重視醫療行業腐敗問題。1997年，德國通過的《反腐敗法》增設了業務交往中的賄賂罪，強化了刑事制裁。

2016年，德國被曝光法蘭克福、波茨坦等地發現數千張“空頭藥方”，涉嫌詐騙金額累計達1600萬歐元。

而德國醫療系統內存在的問題遠不止“空頭藥方”這麼簡單。《星期日世界報》援引預測數據稱，德國僅藥物方面的欺詐腐敗行為造成的經濟損失，每年就可達6.8億至27.2億歐元。2015年德國公立醫療保險公司總支出為350億歐元，這一損失竟佔到總支出的2%至8%。

為了加大對藥品行業從業人員腐敗行為的法律約束，對所有醫療行業人員腐敗行為的打擊力度，德國修改了相關法案，規定醫療、藥品行業相關人員受賄，除被處以罰金外，將可能面臨有期徒刑。

德國的醫療反腐持續數十年，不斷對制度進行打補丁式修訂，本質是對醫療機構與供應商之間的“利益”定義進行不斷地修正，既與時俱進，進而打擊一些隱匿的醫療腐敗手段，同時也防止過度的法律干預，扼殺合法的科研和經濟動力。

/ 02 / 一些共識

經過這麼多年的反腐鬥爭，出台這麼多的反腐相關法規制度，也不意味着海外消除了腐敗。尤其是對於利益縱橫交錯、牽涉甚廣的醫藥健康產業。

比如美國，儘管有陽光法案，不正當的利益往來仍在活躍。CMS官網顯示，2022年，美國藥企和醫生、教學醫院、醫學會等經濟往來超過120億美元，支付給執業醫生的一般費用共計24.8億美元。這些金額背後，對應着1400餘萬條記錄。

向國會提交的《2022財年公開支付報告》中，CMS披露已給8家公司發函要求其遵守規定。還有外媒重點介紹了諾和諾德超45.7萬筆餐飲支出，這其中的193筆支出都歸於一人。

對此，耶魯大學醫學教授約瑟夫羅斯評價道：“當醫生與（公司）代表外出就餐的次數超過他們在家就餐的次數時，這就表明這種做法是過分的。”

日本、德國的醫療反腐也遠未到終局。2021年初，三重大學醫院前教授龜井正孝因受賄罪被逮捕，原因是涉嫌收受小野製藥資金200萬日元（約12萬元），並指示自己所在科室積極使用小野製藥的抗心律失常藥物Onoact。

但不可否認，海外長期的反腐鬥爭，很大程度上規範了行業，促進了產業的健康發展。因此，一些共識應當得到重視。

從過程看，醫療反腐並非一蹴而就，而是在較長時期政策和機制的不斷完善和糾偏，醫療機構與生產商必要且合理的依存關係得以加強，合法的科研項目和合理的利益得以被認可。

看起來，美國的陽光法案是一個比較有效的規範方案，也被日本、法國、意大利等國家爭相效仿。一方面，它較大程度上遏制了企業和醫生之間可能存在的腐敗；與此同時，藥企與醫務人員之間仍可以繼續維持必要的交往而不必因為避嫌而切斷交流。

從反腐手段看，醫療反腐可用的手段較多，但歸根結底離不開完善的法律、法規體系。而無論國內國外，醫保控費手段不同，目的均是減少不合理的醫療費用，支付系統更加透明、採購環節簡便化，以進一步減少發生腐敗的可能性。

與此同時，海外在醫保控費和提升醫護人員薪資水平上具有共性。比如，在提升醫生薪酬上，德日美醫院人員的薪酬是社會平均工資的兩倍以上，而日本更是在醫改過程中逐步上調醫生診療費用。

某種程度上，醫保控費與提升醫院人員薪資水平相結合，是遏制醫療腐敗較為有效的方式。

回到國內來説，如今談起醫療反腐的更深層次，避不開的一個問題是，醫務人員的陽光收入過低，培養成本和工作後的辛勤程度與收入不成比例。這也被看作是系統性腐敗的根源所在。

説到底，反腐離不開重塑行業鏈條上所有從業者對利益分配的認識。

/ 03 / 未來走向

“猛藥去痾”還存在另一面，短期內對於醫藥行業難免造成一定擾動。尤其是，當下國內醫藥行業正處於一個急劇轉型、蜕變的關鍵期，如此聲勢浩大的反腐行動，令部分藥企的業績承壓，處境愈發危險。這也是二級市場風聲鶴唳的核心原因之一。

但需要指出的是，如今的種種政策導向，是要讓藥企轉型升級迴歸到靠創新、質量、藥效來爭取市場的路上來。迴歸創新本源，這是整個行業必須要做的事情。

參考海外，中長期看，肅清行業不正之風，不僅有利於行業經營秩序改善，行業競爭趨於合理，同時還有利於減少非正常銷售費用的支出，為新藥研發等騰挪資金。

從日本等國家的藥企發展經驗來看，醫療反腐倒逼着藥企加大研發投入。日本醫保控費後，藥品價格下降，藥企營收滯漲，所帶來的直接結果就是藥企對於創新研發投入的不足，面對西方製藥巨頭的競爭，日本藥企被打得毫無還手之力。

為了保住市場份額，日本藥企開始大幅增加研發投入，如下圖所示，90年代以來，日本藥企研發投入大幅提升。

與此同時，日本藥企開始加速海外佈局，尋找更大的增量市場。2005年至2018年，安斯泰來自日本國內收入複合增速僅2.3%，武田製藥則是負增長（-1.25%），對比之下，海外收入呈現高增長狀態。同期，安斯泰來、住友製藥、鹽野義、田邊三菱等藥企海外業務增速分別為15.03%、27.49%、19.51%、18.62%，遠高於日本境內業務增速。

創新與國際化挽救了日本藥企。而這背後，離不開長期、系統的反腐、醫療制度改革以及制度執行監督體系。

回到國內來説，系統性制度同樣是治本之策。

在反腐的同時，醫療制度改革也進入深水區。醫保控費、藥佔比、一致性評價、藥代備案制、兩票制、帶量採購等醫改政策相繼落地。

為了監督權力，避免腐敗，各地也在探索監督舉報制度。去年8月1日，上海市場監管局等部門、海南省衞健委等部門，幾乎同時發佈了文件，公開舉報電話，接受社會監督，舉報內容包括帶金銷售、騙保、藥企不合規等。在上海的舉報獎勵辦法中，舉報人最高可獲得100萬元的獎金。

可以説，醫療反腐與醫療改革制度既是並行推進，又是一脈相承。而這次“史上最強反腐”，正是為了應對行業新形勢，同時也將給整個產業的“蝶變”加一個外力。

過去，高企的藥價“養着”整個產業鏈。在這種發展模式之下，研發新藥反而難以獲取利潤，這讓藥企失去創新動力，影響着國內醫藥產業的發展。

如今，形勢正在發生改變。

2022年，國內醫藥生物上市公司研發費用突破千億，醫療反腐後高增速有望持續；出海方面，儘管困難但越來越多藥企正在嘗試。當越來越多藥企向國外藥物研發高地發起仰攻，整個行業的發展，也將不可同日而語。

醫療反腐勢在必行，醫療機構和醫藥器械企業也正在進入大合規時代。對於後者來説，單純砸錢已經不能解決問題了，唯有重視創新，拿出過硬的產品，制定合適的營銷、出海戰略，才能讓自己在下一程競賽中，不被淘汰。