具備這幾個條件，才是值得做的癌症篩查_風聞
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撰文 | 李長青（醫學博士、旅美執業醫師）
當前很多醫療機構和查體公司推薦的癌症篩查是沒有必要的，很多篩查手段缺乏足夠的科學依據，但並不是所有癌症篩查都沒有必要，早期篩查依然是癌症防治的重要手段之一。
那麼，醫學科學界認為值得推薦的癌症篩查有哪些？推薦這些篩查的依據何在？以下就這些有篩查價值的癌症所必須符合的幾大條件逐一分析。這裏説的篩查，指的是向健康人羣推薦的癌症篩查，包括對特定年齡和性別的健康人羣；而對某些特殊的高危人羣，比如放射和感染源暴露，或者具有特定遺傳家族史的篩查，則不屬於本文討論的範圍。
條件一：高發病率和死亡率
推薦普通人篩查的癌症應該是常見的、發病率較高的癌症。高發病率意味着篩查能夠更大概率發現“隱藏”的癌症患者，也就能夠給更多人帶來收益。如果是發病率很低的癌症，篩查只能發現很少的患者，與大範圍篩查造成的成本和風險不成比例。醫療資源是有限的，不可能兼顧所有的癌症，優先選擇發病率高、對人羣和社會影響大的癌症進行篩查是現實的做法。
所以那些向健康人推薦的癌症篩查幾乎都是常見和高發的癌症。以美國公共衞生協作組（U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF）為例，向公眾推薦的癌症篩查都是常見和死亡率較高（注意：這裏説的不是病死率，病死率是特定區域內死於某種疾病的人數和該疾病的總患病人數之比，死亡率是特定區域內死於某種疾病的人數和該地總人數之比）的癌症，包括乳腺癌、宮頸癌、結直腸癌、前列腺癌和肺癌。具體的篩查建議如下：
肺癌：年齡50-80歲之間，有超過20年包吸煙史（每天吸煙的包數與吸煙的年數相乘大於20）者，以及吸煙達到此量且戒煙不足15年者，建議每年一次的低劑量胸部CT掃描。腸癌：年齡45-75歲，每10年一次的全結腸鏡檢查，或每年一次的高敏感度隱血檢查，或每5年一次的乙狀結腸鏡檢查。如果結腸鏡檢查發現息肉，要根據息肉的數量和病理類型縮短篩查間歇。乳腺癌：年齡50-74歲的女性，每兩年一次的乳腺鉬靶篩查。宮頸癌：年齡21-29歲，每三年一次的宮頸塗片檢查；30-65歲，每三年一次的宮頸塗片檢查，或每五年一次高風險人乳頭狀瘤病毒篩查（可單獨做，也可以每五年一次結合宮頸塗片檢查）。前列腺癌：對於55-69歲之間的男性，是否進行規律的前列腺癌篩查應該個體化，個體需要了解篩查可能帶來的益處和傷害。對於70歲以上的男性，不建議常規篩查。
如果對比發病率和死亡率最高的癌症和推薦篩查的癌症，你會發現一些發病率和死亡率較高的癌症並不在篩查推薦範圍之內，比如胰腺癌和肝癌。也就是説，高發病率和死亡率不是篩查推薦的充分條件，還需要結合其它條件。
條件二：癌症的停留時間
兵法講究知己知彼，對人類健康的敵人癌症也是如此。不管是篩查、診斷還是治療，都受限於我們對某種癌症的認識程度，包括它們的病因、發生機制、生長規律、不同階段的形態，以及不同階段對人類壽命和生活質量的影響等。
在癌症篩查方面，一個關鍵的問題是知道癌症的停留時間（Sojourn Time）。一個癌灶可能在引發症狀、威脅健康之前已經存在了好多年甚至好幾十年，停留時間指的是癌灶從（在形態上）可被當前技術手段檢測出，一直到表現出症狀，之間的持續時間。這個時間不能太短，也不能太長。停留時間太短就很難發現早期病變，或者需要密集反覆的篩查；停留時間太長，則癌灶在很多人有生之年都不會引起症狀，那麼篩查就只會導致過度診斷和治療。最適合篩查的停留時間一般是幾年。
確定一種癌症的平均停留時間並不容易，往往需要基礎、臨牀以及公共衞生多個領域多年的協作研究和觀察。即便是同一種腫瘤，一些細微的差異也可能導致停留時間的長短不一，所以只能取一個平均值。比如一般認為乳腺癌的停留時間為1-2年，結直腸癌2-4年，前列腺癌3-7年，肺癌報道不一，可能在幾個月到數年之間。
對於很多癌症，目前還無法確定停留時間，也就無法給予合適的篩查建議，比如肝癌、胰腺癌、卵巢癌等，這些癌症大多數直到出現症狀時才能得到診斷。對這些癌症難以篩查，還涉及到關於篩查的另一個關鍵問題，那就是早期病變的識別和消除。
條件三：早期病變可以被發現和消除
癌症篩查的目的是發現早期病變並消除它，從而預防晚期癌症的發生。早期病變可以指相對侷限的癌症，比如沒有轉移的乳腺癌，以及有較高癌變風險、但還沒有癌變的病變，比如結直腸腺瘤。
從這個角度要達到早期篩查的目的，需要有三個條件：存在早期病變，早期病變能被發現，早期病變容易被移除。
理論上任何癌症都有早期病變，包括早期癌症和癌前病變。但限於醫學發展水平，對大多數癌症來説，我們目前還不知道它們的早期病變是什麼樣子。即便有，限於技術水平，我們也很難發現。被推薦篩查的癌症，大多是知識和技術結合下的“幸運兒”。
以結直腸癌篩查為例，不管是糞便潛血、DNA檢測之後的結腸鏡檢查，還是直接進行結腸鏡檢查，主要目的都是為了發現結直腸腺瘤。有統計認為70%-90%的結直腸癌由腺瘤發展而來，結直腸腺瘤是結直腸癌明確的癌前病變。而結直腸腺瘤又可以在結腸鏡下直觀地觀察到，切除也很方便，結腸鏡就成為了結直腸癌篩查的理想手段。
乳腺癌的癌前病變雖然不如結直腸癌那麼直觀，但不管是超聲還是鉬靶檢查，都是無創和便捷的，局部病變的移除對於外科醫生來説難度也不高。
而對於肝癌、胰腺癌和卵巢癌來説，我們不光對它們的早期病變知之甚少，而且如果發現可疑病變，進一步確診和移除的難度都不小。肝臟穿刺需要超聲或CT引導，胰腺穿刺需要經過超聲內鏡引導，技術難度高，而且有很高的假陰性和假陽性率。手術移除病灶則需要創傷較大的手術，對手術者的要求也比較高，且有手術後併發症的風險。
那麼有了對於癌前病變或早期癌症的認識和消除技術，是不是就值得推薦篩查了？還不夠，還需要涉及到本文探討的最後一個問題：循證醫學證據。
條件四：循證醫學證據
醫學科學界針對一種具體的診療手段採用的是有罪推定原則，即：如果沒有找到足夠證據證明這種手段對人類（或某個特定人羣）安全有益，則默認為其無益有害。癌症篩查，以及其它查體手段，也同樣適合這一原則。
癌症篩查是針對普通健康人的保健措施，不僅要考慮到對整體人羣的健康影響，還要考慮到成本收益，以及醫療保險的問題，需要格外謹慎。一種癌症篩查要通過專業權威機構的推薦，以及政府和商業保險的認可，需要循證醫學證據，來證明篩查比不篩查有好處。
最佳的循證醫學證據是多個設計良好、樣本量足夠大的隨機對照試驗；基於癌症篩查的特殊性，還需要相當長的觀察時間——即便是最有效的癌症預防手段，要看到效果也需要好幾年的時間。
當積累了一定的臨牀試驗之後，一些研究機構、學術組織就會對這些數據進行彙總分析，其中重要的內容有兩個，一個是評價臨牀試驗的質量，一個是對彙總的數據進行薈萃分析。
以USPSTF對結腸癌篩查的意見為例，當前最新版的意見是基於2021年發表於《美國醫學會雜誌》（JAMA）的一篇系統性綜述。在這篇系統性綜述中，作者們蒐集了追蹤日期截止到2021年3月的結腸癌篩查研究。
研究者先海量搜索得到了11306篇關於結直腸癌篩查的論文，通過題目和摘要剔除了10804篇不符合要求的論文後，納入了502篇論文。對這502篇論文全文通讀之後，USPSTF的專家團隊將其分成了三類，對應三個關鍵問題：
問題一，篩查相對於不篩查有沒有好處，包括隨機對照和非隨機對照試驗；
問題二，以結腸鏡作為標準，不同篩查方式的準確度如何，包括糞便檢查和CT成像檢查；
問題三，篩查造成的不良反應，包括死亡風險。
對於人們普遍關心的結腸鏡篩查問題，推薦意見主要基於兩項大樣本的前瞻性隊列觀察：一項來自對醫務人員包括護士和男醫生跨度達24年的追蹤調查；另一項時間跨度較短，為8年，是通過分析Medicare的病人數據。結果顯示結腸鏡篩查降低結腸癌死亡風險六成多（調整風險比值，Adjusted Hazard Ratio，0.32）。
基於對證據的分析，USPSTF分別把50-75歲和45-49歲人羣的結腸癌篩查推薦分別標為A和B。A意味着USPSTF非常確定進行篩查可以帶來顯著的好處，B則表示USPSFT確定篩查可以帶來中等到顯著的好處。另外還有C和D，對應確定性和推薦度的降低，其中D表示反對進行某項篩查，認為不會帶來收益。
不同的推薦等級不僅影響醫療實踐，關鍵的是還要和醫療保險掛鈎。對於A級推薦的醫療手段，保險公司需要提供全額的保險。
需要指出的是，這些推薦意見並非一成不變，每過幾年就有可能更新。如果有更新更好的證據，與當前的推薦意見不一致，之前的意見就可能被推翻。2022年10月《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表了一項歐洲多中心研究，發現結腸鏡檢查能夠降低結腸癌的發病率（風險比0.82，95%可信區間0.7-0.93），但對結腸癌死亡風險卻沒有明顯影響（風險比0.90，95%可信區間0.64-1.16，一般認為可信區間跨越1就沒有顯著意義）。這項研究會不會影響到下一次的篩查修訂尚不可知。
在正式修訂發表之前，醫生依然可以合理合法地向病人推薦這些篩查手段。可能有人擔心這樣不夠“循證”，認為醫生應該緊跟最新的醫學進展。但實際上醫生個體的精力都是有限的，而醫學信息不光現有的永遠學不完，新出的也永遠看不完。個人基本不可能去做上面那種耗時耗力的證據收集、整理、甄別和統計工作。
其它癌症篩查意見也都有類似的產生過程，也都可能在新證據的情況下被修訂甚至推翻。這也許會讓公眾產生一絲不安：原來這些經過權威機構認證和推薦的篩查都是不確定的。在涉及健康問題時我們都想得到確定的答案，心情很可以理解，但並不現實，畢竟醫學的發展需要過程。
《返樸》之前已經有文章討論癌症篩查的亂象，造成這種亂象的原因很多，缺少權威機構的推薦意見，以及與其配套的教育、培訓、醫保等措施缺失，是其主要因素。不同國家和地區的癌症種類和風險人羣不盡相同，照搬其它國家的癌症篩查意見也不是辦法。要做到真正科學有效的篩查，還是得從基礎做起。
參考鏈接
[1] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/colorectal-cancer-screening
[2] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes/grade-definitions
[3] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2779987
[4] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1301969
[5] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2208375
本文受科普中國·星空計劃項目扶持
出品：中國科協科普部
監製：中國科學技術出版社有限公司、北京中科星河文化傳媒有限公司
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