大三甲醫院誤切患者健康器官？醫院深夜回應_風聞

　　從臨牀角度解讀港大深圳醫院的醫療糾紛。

　　**撰文 |**汪航

　　針對媒體近日報道的“術中未發現腫瘤仍切除老人器官”一事，香港大學深圳醫院（下稱“港大深圳醫院”）昨日深夜（2月29日）作出公開回應。

　　在情況説明中，港大深圳醫院稱事件發生後，醫院進行了全過程覆盤和檢視，承認診療過程存在不足，將持續改進醫院管理和診療服務流程。同時，港大深圳醫院表示，患者家屬稱醫院“強摘其母親5個健康器官”的言辭不實。

　　稍早前，患者家屬在社交媒體平台發佈信息，稱港大深圳醫院在無明顯的惡性腫瘤組織學證據下，對一名77歲女性患者實施了“全胰切除術”，術後兩月餘，患者離世，直指港大深圳醫院存在過度治療等醫療問題。

　　醫院發佈説明後，一位資深消化內科醫生告訴“醫學界”，港大深圳醫院基本符合診療規範，但也存在“術前未做超聲內鏡甚至穿刺”等細節問題。

　　“死亡與手術方式的選擇有一定關係”

　　患者家屬向媒體出具的判決書顯示：2018年8月，77歲的張某華因在香港大學深圳醫院體檢時發現膽囊結石入院治療，後經檢查，被診斷為“胰腺惡性腫瘤可能性大”，進行全胰切除和脾切除手術。

　　術後兩月餘，張某華因肝功能嚴重衰竭、肝腎綜合徵，經搶救無效後去世。

　　官網顯示，港大深圳醫院是引進香港大學現代化管理模式的大型綜合性公立醫院，於2012年7月1日起運營，2017年成為國家三級甲等綜合醫院，現有牀位2000張。

　　張某華的女兒曾告訴媒體，母親去世後，她去打印病歷才發現，無論是手術前的檢查，還是手術中的病理檢測結果，都沒有發現母親的胰腺有腫塊或病灶。隨後，家屬向法院提起醫療損害責任糾紛民事訴訟。

　　鑑定意見顯示：醫方僅憑外院PET-CT檢查報告即對被鑑定人診斷為“胰腺癌”，術前MRI未見胰腺腫塊、ERCP創檢未見腫瘤細胞，無足夠的影像、病理學依據；術中探查未見胰腺有明顯的腫塊、病灶時，未及時告知家屬。

　　此外，鑑定意見還表明，被鑑定人高齡，有高血壓病史，在無明顯的惡性腫瘤組織學證據下行“全胰切除術”，手術創傷巨大且對被鑑定人的全身營養代謝及水電平衡產生嚴重影響，其死亡與手術方式的選擇有一定關係。

　　綜上，鑑定意見認為：港大深圳醫院的過錯與被鑑定人的不良治療後果存在主要因果關係，責任參與度為61%-90%。不過，港大深圳醫院對這一意見曾提出異議，認為患者死亡原因是不明原因肝衰竭，但“全胰切除手術”主要併發症並非肝衰竭，故其死亡與手術沒有直接因果關係。

　　一審判決中，港大深圳醫院被判承擔80%的賠償責任，賠償金額47萬餘元。二審法院採納了上述鑑定意見，並指出：香港大學深圳醫院在診療過程中沒有盡到高度注意的義務，致使患者未能避免本可避免的不良後果，喪失了接受適當治療的機會及生存可能性。

　　2023年11月，法院終審判決港大深圳醫院承擔全部賠償責任，賠償患者家屬62萬餘元。港大深圳醫院昨日發佈的情況説明顯示，這筆全額賠償款已經到位，但患者家屬收到後仍有異議，曾先後向深圳市衞健委等部門反映。

　　術前準確診斷很難

　　在港大深圳醫院昨晚發佈的回應中，對患者診療情況做了更詳細説明：張某華是因“膽總管擴張查因、膽囊結石伴慢性膽囊炎”到醫院就診並收入院，術前影像檢查提示胰腺萎縮、胰管擴張，胰腺癌腫瘤標誌物升高。

　　來到港大深圳醫院前，患者曾在外院接受了PET-CT檢查，檢查報告診斷意見為“胰頭鈎突結節狀局灶性高代謝病灶（1.9X1.3X0.9cm），結合增強掃描，考慮為惡性腫瘤可能性大”。

　　入院後，港大深圳醫院完善了各項臨牀檢查，術前診斷為“胰腺癌或IPMN（胰腺導管內乳頭狀黏液瘤）？”。

　　IPMN是起源於胰腺導管系統的乳頭狀黏液分泌腫瘤，屬交界性腫瘤，具有一定惡變潛能。根據腫瘤累及的胰管範圍，IPMN可分為主胰管型、分支胰管型、混合型。港大深圳醫院接診的這名患者為主胰管型。

　　港大深圳醫院在情況説明中表示，根據臨牀規範指南，主胰管型IPMN系癌前病變，惡變風險高，且患者腫瘤指標升高、胰管最寬處擴張10mm、胰腺萎縮。經患者本人及家屬知情並簽字同意，醫院為患者施行全胰切除手術，術後病理結果顯示屬於胰腺癌的癌前病變，術後患者順利出院。

　　“這類導管腺癌難以通過肉眼和術中觸摸來發現，國內外也無臨牀指南規定須根據術中活檢結果來決定是否實施根治性手術。臨牀實踐中，有5%-10%的患者在接受該項手術後活檢病理良性。”港大深圳醫院在“情況説明”中寫道。

　　資料顯示，IPMN多見於老年患者，60歲以上人羣中IPMN發病率約為1/1000，而老年患者又多伴發內科疾病，造成胰腺手術後併發症發生率較高。因此，對這類老年患者來説，術前診斷至關重要。這要求外科醫生要在術前進行腫瘤良惡性的仔細鑑別，對手術指徵作出準確判斷，還要盡力平衡術後生存獲益與手術風險間的矛盾。

　　但現實情況卻是，準確診斷IPMN具有一定難度。

　　同濟大學附屬東方醫院消化內鏡中心副主任曹佳去年9月曾在《中華胰腺病雜誌》上探討了這一問題，她表示，IPMN的準確診斷及干預時機是目前臨牀工作的難點，“IPMN的影像學表現並不典型，與其他囊性病變難以區分”。

　　患者張某華曾在外院接受了PET-CT檢查，曹佳在文中介紹：PET-CT價格較昂貴，因此未被指南推薦，但多項研究表明PET-CT能提高IPMN惡性風險度預測。但也有消化科專家表示，“PET-CT不是萬能的，在診斷膽胰腫瘤方面有限，炎症是會有誤診。”

　　應選擇合適的手術干預時機

　　患者張某華在術後三個月因嚴重肝衰竭死亡，港大深圳醫院稱患者的死亡原因“待查”。

　　對於患者家屬指控的醫院將其母親的5件健康器官切割摘除。港大深圳醫院解釋，要徹底清除病灶，根據國內外臨牀指南推薦的全胰切除術，需要切除部分胃竇、十二指腸、胰腺、脾臟、膽囊、膽管下段及空腸起始段。

　　瑞金醫院胰腺疾病診療中心曾在官方公眾號上介紹，全胰腺切除術相當於是“胰十二指腸切除術（Whipple術）+胰腺遠端切除術”。相較於僅切除部分胰腺的其他術式，術後代謝障礙是全胰切除術後所面臨的最大問題。

　　什麼情況下才能施行“全胰切除手術”？這也是解答這件醫療糾紛的關鍵。

　　早在2006年，業界基於循證醫學理念制訂了針對胰腺IPMN診斷與治療的共識，被稱為“仙台共識”。該共識曾推薦：對主胰管型胰腺IPMN患者，主胰管擴張且直徑≥10mm為惡性危險因素，建議行手術治療。

　　不過，由於“仙台共識”的手術指徵標準過低，大量可行隨訪觀察的患者被過度行手術治療，因此國際胰臟學協會（IAP）隨後在修訂完善後發表了“福岡國際共識指南”，對手術指徵的界定更加嚴格。

　　“福岡國際共識指南”指出，當CT、MRI或EUS出現“高危因素”的囊腫，比如“胰頭囊性病變患者出現梗阻性黃疸；增強壁結節≥5mm；主胰管擴張≥10mm”，如無手術禁忌應當予以手術切除，無需進一步評估。

　　該共識還表明，主胰管型惡變風險較高，浸潤性IPMN的平均發生率約為43.1%，出現“主胰管擴張＞10mm；黃疸；影像學證實存在壁結節”徵兆建議積極考慮手術切除。

　　其中，全胰切除手術只是治療方式之一，其他常見術式還包括胰十二指腸切除術(Whipple術)、保留或不保留脾臟的胰體尾切除術、胰腺節段切除、單純胰腺腫瘤剜除術等。

　　“（港大深圳醫院）術中沒用超細鏡仔細檢查胰管侵犯範圍就做了全胰切除有些草率，如果按胰腺勾突應該可以保留胰腺體尾部。”一名消化科醫生告訴“醫學界”。

　　無論如何，曹佳在論文中表示，目前IPMN惡性程度及手術指徵仍存在爭議，“對於主胰管型及符合手術指徵的分支胰管型患者，應進行個體化、綜合性決策，從而選擇合適的手術干預時機”。