罕見！眼睛裏發現舌形寄生蟲_風聞

　　在我國，管住嘴是預防寄生蟲病的第一要義。

　　撰文丨****燕小六

　　根據《美國醫學會雜誌-眼科學》（JAMA Ophthalmology）近日文章，一名身強體健的28歲女性因左眼結膜下無痛腫塊就診。她沒有眼部外傷史，身體各項檢查均無異常。

　　比利時聖呂克大學醫院眼科團隊通過手術，從其左眼摘除一個C型包塊，並特意將樣本送往數百公里外的德國進行基因測序。最終，該女子被確診為一種罕見的寄生蟲感染：眼部舌形蟲病。

　　“這個病例非常特別。患者的感染途徑和蟲體寄生部位在臨牀上都很少見，極具探討價值。”看完前述文章後，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科副主任醫師郭斯敏如是告訴“醫學界”。

　　左圖為左眼照片，顯示邊界清晰的結膜下有一白色C型腫塊，伴有輕度局部結膜炎症；右圖為手術切除腫塊。圖源/JAMA Ophthalmology

　　“查無記載”的感染渠道

　　根據JAMA Ophthalmology，該女子的眼內腫塊長在左眼內眥角，萌發至今已有兩年。腫塊是活動的，但沒有自發運動。前房未見炎症跡象。

　　發病前，該女子曾在剛果民主共和國執行人道主義任務，經常吃鱷魚肉。這是當地日常飲食的一部分。

　　醫療團隊切開結膜，取出包塊。這是一個活的白色蟲體，長約1釐米，體表有諸多環狀結構。醫療團隊將蟲體樣本送至德國Bernhard Nocht熱帶醫學研究所，經基因測序證實是舌蟲屬。

　　舌形蟲又名五角口蟲，是一種非常古老的寄生蟲。根據在瑞典發現的化石推斷，其起源可追溯至古生代寒武紀。據此推算，舌形蟲在地球上出現的時間，比其寄生的脊椎動物還要早1.5億年。

　　人感染舌形蟲病的首例報告出現在1847年。迄今，已報道的致病蟲種約有10種。

　　典型的舌形蟲。短的為雄性，長的為雌性。圖源/Wikipedia

　　郭斯敏介紹，JAMA Ophthalmology一文所述案例有諸多“特殊性”。

　　第一，人舌形蟲病較少見。《人體舌形蟲病的臨牀與診斷研究進展》指出，早年，這一直被認為是罕見寄生蟲病，相關研究文獻僅侷限於屍檢、手術中發現舌形蟲蟲體的病例報告等。但近年來，人舌形蟲病在世界範圍內的報道逐漸增多，且出現一些新致病種、新的疫源地或流行區等，甚至出現一些重症感染病例。

　　第二，感染途徑鮮見。舌形蟲的終宿主是蛇等爬行動物，中間宿主是齧齒目動物、人或其他哺乳動物。其成蟲多寄生在蛇、犬、貓等爬行動物體內。

　　“尤以蛇類攜帶舌形蟲率較高。傳播途徑和感染方式主要是生吃蛇肉或生飲蛇膽、蛇血，或食用被蟲卵污染的水源、蔬菜，生食或半生食帶蟲的中間宿主（牛、羊、馬、兔）的內臟而感染。感染的犬還可通過噴嚏和糞便排出卵，污染食物和人體的皮膚、手指，而導致感染。”郭斯敏稱，此前沒聽説過因為吃鱷魚肉而感染的病例。

　　JAMA Ophthalmology文章也表示，未檢索到源於鱷魚的人舌形蟲感染報告。該病例是首次報道的與食用鱷魚肉有關的舌形蟲眼部感染。“這對於臨牀是重要提示，説明鱷魚肉也可能成為感染源。鱷魚可能是受到舌形蟲感染，也可能是鱷魚肉在交易市場內，接觸了攤位上被感染的蛇肉。”

　　第三，寄生部位罕見。根據既往文獻報道，舌形蟲多寄生在終宿主的肺、肝、脾、腸繫膜等處，多數在宿主肺內發育成熟。

　　“就像人一樣，寄生蟲也會選擇最適合生存地落腳。大部分舌形蟲的成蟲喜歡寄生在宿主的呼吸道，如鼻腔、肺部等有助於生存、繁殖的地方。其蟲卵被吞食後，幼蟲在腸道內孵出，可在腸壁內遊走，甚至穿越腸壁進入身體其他部位。通常來説，舌形蟲較少選擇眼部寄居，因為眼內空間、資源有限，不像呼吸道、消化道那般温暖和濕潤，並不是一個最適合舌形蟲寄生的部位。”郭斯敏解釋。

　　比利時聖呂克大學醫院眼科團隊通過手術，去除了患者眼中的寄生蟲蟲體。但由於眼睛組織炎症和疤痕損傷，其視力或無法完全恢復。

　　JAMA Ophthalmology文章提示，眼科醫生若接診到眼內不明腫塊患者，且他有舌形蟲流行區旅居史，又有鱷魚肉食用史，應將寄生蟲感染納入鑑別診斷。

　　2014年一篇文獻顯示，1名11歲女孩被發現左眼前房內有環形異物，後被證實為眼部舌形蟲病。圖源/PLoS Negl Trop Dis

　　最怕寄生蟲進腦子

　　根據《人體舌形蟲病的臨牀與診斷研究進展》，人舌形蟲病呈世界性分佈。1987年以來，流行區逐步擴大。我國在1993-2009年期間共報道舌形蟲病例16例，另有疑似病例11例，病種從單一蟲種（鋸齒舌形蟲）發展至4個。

　　《舌型蟲和舌型蟲病的流行和診治》指出，人被舌形蟲寄生後，多數症狀不明顯，不易被檢出。

　　除了鼻咽型舌形蟲病，還有內臟舌形蟲病報告。文獻顯示，肝臟是最易受累的器官。在非洲，舌形蟲病是繼肺結核、血吸蟲病之後，引起肝纖維化的最常見病因。

　　“最怕寄生蟲進入顱內和眼睛。”郭斯敏説，大腦結構精細、複雜。寄生蟲進入顱內，在功能區落腳，就會影響相應的人體功能。眼部寄生蟲可能引起失明。

　　有一些寄生蟲，如曼氏裂頭蚴會在顱內移行。其經過之處，會出現炎症、水腫，甚至可能形成炎症性包塊，嚴重時會出現過敏反應，影響大腦功能，引起截癱、偏癱、神經功能障礙，甚至危及生命。

　　郭斯敏提到瑞金醫院感染科曾接診類似病例。“就兩三週時間，影像學顯示寄生蟲在顱內的位置已經變化。”

　　寄生蟲進入顱內，治療難度將非常大。以曼氏裂頭蚴為例，治療首選手術摘除頭節。若術中蟲體斷裂、留下頭節，容易復發。有時，顱內某些部位手術難以達到或患者沒有手術條件，只能採用藥物治療。但單純藥物難以消除裂頭蚴的頭節，停藥後易復發。而且，藥物劑量也不容易控制：藥量小，因為血腦屏障的存在，可能難以達到局部治療濃度；若劑量太大，則可能影響肝腎功能。同時，治療過程中還易發生異型蛋白反應，使腦水腫加重，顱內壓增高。甚至有病例報道，患者驅蟲治療後因發生腦疝而死亡。

　　郭斯敏説，在上海瑞金醫院，對於顱內寄生蟲，感染科往往會請神經內、外科，放射科等多學科會診，看看患者是否有手術機會，能否通過外科手段取出病灶。

　　更重要的是，“寄生蟲病在診斷之初，可能就存在諸多難點。”郭斯敏坦言。

　　目前，寄生蟲病診斷技術包括血清免疫學檢測、糞便檢查、影像學檢查、基因測序，以及組織學檢查等。一些基層醫院對人體寄生蟲感染的診治經驗有限，或沒有開展相關檢測，這會增加鑑別診斷的難度。

　　甚至，臨牀上對於一些寄生蟲病缺乏常規及常態化的診斷方法。以舌形蟲病為例，過往很長一段時間，其診斷方法侷限在對手術、屍檢、活檢後獲取的幼蟲進行形態學鑑定，或對病人的病理標本進行組織病理學診斷，與之相關的血清免疫學診斷手段十分侷限。

　　前述JAMA Ophthalmology一文患者的診斷經歷就很曲折。臨牀醫師也是尋求了國外專業研究機構（德國熱帶醫學研究所）協助，採用基因測序的檢測方式，才明確病因。

　　為了有效利用、整合醫學資源，2020年6月，上海交通大學醫學院和國家熱帶病研究中心攜手，成立“熱帶病和寄生蟲病診療聯盟”。包括上海瑞金醫院在內，共7家交大醫學院附屬醫院成為聯盟首批成員。

　　同月，“國家熱帶病研究中心-瑞金醫院熱帶病與寄生蟲病聯合門診”正式揭牌，郭斯敏是“熱帶病與寄生蟲專病門診”的出診專家。聯合門診整合了兩家單位的優勢。國家熱帶病研究中心有非常好的研究、檢測平台，可以儘早發現識別；瑞金醫院感染科在救治熱帶病患者方面積累了豐富經驗，能快速制訂診療方案，提高救治成功率。

　　郭斯敏（白裙）在我國第一個海外瘧疾中心奠基儀式上，向乍得衞生部長介紹我國援建的瘧疾實驗室和捐贈儀器。/受訪者提供

　　不要吃生肉

　　2007年，郭斯敏赴非洲多國，參與國際醫療援助活動。她曾分別參與援建我國第一、二個海外瘧疾中心。

　　郭斯敏發現，國內外的寄生蟲病差異很大。在“瑞金醫院熱帶病與寄生蟲病聯合門診”中，她接診過多種寄生蟲感染情況，較常見的有華支睾吸蟲、曼氏裂頭絛蟲、鈎蟲、蛔蟲、血吸蟲、片吸蟲等，舌形蟲病等暫未遇到。

　　但隨着國內外交流增多，一些罕見感染逐漸多起來。郭斯敏認為，飲食等因素也在影響我國寄生蟲感染現狀，導致患者數有所增加。

　　“今年以來，瑞金醫院接診的華支睾吸蟲感染病例明顯增加。不少感染者有南方地區旅遊史，進食魚生、生醃食物的經歷。”郭斯敏解釋，淨化養殖難以消除淡水魚寄生蟲感染風險；用醋、芥末、烈酒等蘸料都不能殺死寄生蟲或蟲卵。

　　近期郭斯敏接到一個會診病例。一户人家承包魚塘，希望自給自足，讓全家吃得放心、安全。但由於烹飪時魚肉沒有完全蒸透，家中孩子食用後就感染了華支睾吸蟲。

　　“池塘不可能像實驗室那樣、搞出一個無菌室。”郭斯敏説。

　　要預防寄生蟲病，郭斯敏認為，最重要也是最簡單的方法，就是所有的肉類食品都要吃熟透的。以及，不要喝生水，生、熟菜板要分開，避免生肉造成其他食物的疫源性污染。

　　至於烹飪多長時間食物能夠熟透，其實沒有統一的標準。食物的種類、大小、厚薄、烹飪前温度狀態（是否冰凍、冷藏、解凍時間），以及烹飪方式等，都會影響烹飪時間。一般來説，同樣時間內，蒸汽烹飪是最容易煮透的，其次是水煮，接下來是翻炒，然後是爆炒，再接下來是燒烤和滾燙。同樣的烹飪方式下，如果肉片過厚，可能因為食物內部温度不夠、烹調時間不足而無法殺滅寄生蟲。

　　到熱帶病與寄生蟲門診就診的人羣中，還存在一些特殊患者：“寄生蟲疑病症”（或寄生蟲幻想症）患者。他們往往偶然地遭遇極低的寄生蟲暴露風險，甚至在缺乏任何寄生蟲感染風險的情況下，堅信自己看到、或受到某種寄生蟲感染，常表現為懷疑身上、糞便中有蟲體。還有一些患者吃飯時，看到肉裏似乎有蟲或蟲卵樣物體，就擔心感染。實際上，只要烹調達到足夠高的温度和時長，蟲子和蟲卵煮熟了，就是一份蛋白質。

　　郭斯敏還解釋，除少數如蟯蟲、蛔蟲等，大多數寄生蟲感染不會出現人際間傳播。以瘧疾為例。雖然近年來，我國多地報告輸入性病例。但因國內外的蚊子種類不一樣，其攜帶感染源的能力不同，因而瘧疾較難在國內造成爆發性流行。

　　專家簡介

　　郭斯敏

　　上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科副主任醫師。擅長熱帶病及寄生蟲病防治，肝臟疾病的診治，慢乙肝優化治療管理。曾參與多個國際合作的乙肝治癒臨牀項目。

　　2004-2005年間任法國里昂Croix Rousse醫院感染與熱帶病科外籍住院醫師，持有法國里昂一大感染病學及疫苗學專科醫師文憑。

　　2007年以衞生部專家組成員身份參與援非項目，參與我國首批多個境外瘧疾中心（乍得、布隆迪）的建立及衞生部多箇中非合作項目。

　　參考文獻：

　　1.Grégoire Van Acker, et al. Ocular Pentastomiasis in Human Hosts. JAMA Ophthalmol. doi:10.1001/jamaophthalmol.2024.0685

　　2.Sulyok M, Rózsa L, et al. Ocular Pentastomiasis in the Democratic Republic of the Congo. PLoS Negl Trop Dis. 8(7): e3041. 

　　https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003041

　　3.袁忠英等. 舌型蟲和舌型蟲病的流行和診治. 國外醫學寄生蟲病分冊. Nov.2005,Vol.32,No.6

　　4.張玲玲等. 人體舌形蟲病的臨牀與診斷研究進展. 中國血吸蟲病防治雜誌. 2012年第24卷第2期.