為了治療腫瘤，醫生為他移植了多個器官_風聞

　　中國團隊在看機會。待到條件成熟、技術更完善時，也會嘗試。

　　撰文丨****燕小六

　　36歲時，Adam Alderson為治療一種罕見的惡性腫瘤，接受了胃、胰十二指腸、小腸和右半結腸，以及帶血管全厚腹壁的多器官聯合移植。該次手術還切除了他的膽囊、脾臟、闌尾和部分肝臟。

　　因為該次手術，Alderson被媒體形容為“記入外科醫學史的奇蹟”。

　　2024年4月，距離前次手術約9年時，檢查提示Alderson的病情再度惡化。要想對抗癌症、延長生命，他需要再做一次多器官移植。

　　“這些年，國際腹膜癌學術圈多次討論過這個病例，非常不容易。”清華大學附屬北京清華長庚醫院腫瘤外科主任李雁教授告訴“醫學界”，他曾和醫院胃腸外科學科帶頭人李元新教授商討過此類移植治癌的思路。“待到條件成熟、技術更完善時，我們也會嘗試這樣做。”

　　Adam Alderson（右二）和醫療團隊合影，資料圖。圖源/horse and hound

　　肚子裏都是“果凍”

　　Alderson患的是一種腹膜惡性腫瘤綜合徵：腹膜假黏液瘤（Pseudomyxoma Peritonei，PMP）。

　　這是一種古老的疾病，最早於1884年由Werth描述。它的真實發病率至今不明，推斷年發病率約為每百萬人2-4例，男女比例約為1:1.2-3.4，屬於罕見病範疇。

　　“我國每年新發病例數約有4500人，社會面需要治療的患者在4萬-5萬左右。考慮到人口數，我國有全世界最多的PMP患者。”李雁教授介紹。

　　1901年，Fraenkel提出PMP或來源於闌尾腫瘤。如今，學界認可，闌尾腫瘤增大導致闌尾穿孔或破裂，含腫瘤細胞的黏液釋放到腹腔內，種植到腹膜、腸繫膜表面並繼續產生大量黏液性腹水，這就形成了PMP。

　　PMP發生發展過程示意圖。圖源/李雁教授

　　PMP患者常被形容擁有一個“果凍腹”。一方面，患者往往腹部脹大；另一方面是因為剖腹探查會發現大量果凍狀物質。這些都是黏液性腫瘤細胞及其產生的黏液。它們像蒲公英的種子，在腹腔內四處飄散，和腹腔臟器爭搶生存空間。重力作用還會促使腫瘤在盆腔內聚積。

　　隨着疾病發展，患者會出現進行性腸梗阻。最終，他們會因不能進食或排泄，死於惡病質。

　　在2014年召開的第九屆國際腹膜癌大會上，腫瘤細胞減滅術（Cytoreductive surgery，CRS）加腹腔熱灌注化療（Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy，HIPEC）被正式推薦為PMP的標準治療。一項涉及全球多中心2298例治療數據的分析顯示，規範CRS+HIPEC能延長總生存期達196個月（16.3年），無進展生存期達98個月（8.2年），10年和15年生存率分別為63%、59%。

　　2000年，李雁教授開始聚焦腹膜轉移癌的學術研究。4年後，他率先將CRS+HIPEC引入臨牀治療，隨即開展Ⅰ期臨牀研究。如今，其團隊經治患者的整體總生存期達8-9年。“生存期最長的病人已經活過20年。相較標準治療前僅兩三年的生存期，這是巨大的進步。”李雁教授告訴“醫學界”。

　　切不乾淨，那就都換掉

　　CRS+HIPEC療法有多項排除指標，這些排除指標決定了CRS+HIPEC只適用於80%的患者，而Alderson不幸是剩下的20%。

　　2015年年中，英國Brendan Moran團隊結合Alderson的情況，遞出了最後一根救命稻草：多器官聯合移植。

　　李雁教授和Brendan Moran有很多學術交集。兩人都是腹膜表面腫瘤國際聯盟（Peritoneal Surface Oncology Group International, PSOGI）執行委員會常委。該委員會包括10餘名來自世界各地的腹膜惡性腫瘤治療專家，李雁教授是唯一一名中國代表。

　　“Brendan教授從事PMP研究有30多年。他們團隊很早就在開展全小腸或多器官移植治療PMP，有好幾例成功報告。”李雁教授説。

　　2023年5月，《外科學年鑑》發表Brendan Moran團隊的單中心中期隨訪報告。文章顯示，團隊在2013-2022年間給15名營養不良的晚期或複發性不可切除PMP患者，完成全腸等器官移植。入組時，這些患者的預期生存時間最多為1年。而至文章發表，仍有9人存活，5年生存率達55%。“我們的經驗表明，在特定患者中，比如那些年輕者，進行腸道移植，能實現長期生存和生活質量改善。”

　　Adam Alderson在社交媒體曬出自己腹部的手術痕跡。圖源/Facebook

　　Alderson的手術持續17個小時，30名醫生接力，移除腫瘤、累及組織達10公斤。術後，Alderson的腹部皮膚成為直觀的“排異預警器”。一旦出現紅疹，説明出現排異反應、需酌情調整抗排異藥物。

　　“就算不考慮移植，每一台PMP手術都是大手術，平均時長約10小時，最長的可能近30個小時。”李雁教授告訴“醫學界”。

　　PMP患者的腹腔內往往粘連嚴重，腫瘤像樹根一樣牢牢紮在正常組織和器官上，要完整剝離又不傷害組織、器官，是件難事。如果遇到粘連緻密的腫瘤，且附近臟器血流豐富，醫生得先找到入手點，然後一毫米一毫米地切割。

　　此外，隨着腫瘤在腹腔內播散，多器官可能存在腫瘤結節。醫生必須反覆探查、翻找、注意清理每一寸腹腔組織，不能有遺漏。

　　手術的另一大難點在於“重建”。曾有患者介紹，自己從確診到復發，先後經歷多次手術，腹腔臟器幾乎切無可切。即便如此，手術醫生們都要盡力修補剩餘部分，改造或重建結構。“這是一個全新的手術體系，需要專門化訓練。”李雁教授説。

　　為提高切除率，消化科、肝膽科、泌尿科、婦科等醫生隨時可能加入手術。

　　李雁教授（左一）在進行CRS+HIPEC手術。圖源/李雁教授

　　李雁教授告訴“醫學界”，針對一些病情較複雜的患者，會在術前開展輔助性治療，提高安全性、降低手術難度、提高手術切除率。實在不適合CRS+HIPEC的，目前可以嘗試化療、靶向治療等。

　　針對我國是否及何時會開展針對PMP的全腸等器官移植，李雁教授答覆“醫學界”：“我們在看機會。但目前看，這是其他辦法都不管用才會使出的最後一招。”

　　《小腸移植進展》顯示，小腸移植面臨諸多問題，如技術複雜、併發症多和遠期療效欠佳等。但經過30餘年的發展，相關技術總體日趨成熟，國內具有小腸移植資質的單位多達42家。清華大學附屬北京清華長庚醫院是其中之一。

　　李雁教授在門診中。圖源/李雁教授

　　給全國送人才，避免“開關手術”

　　和國際其他PMP中心一樣，李雁教授收集了不少典型病例，大多振奮人心。

　　1名44歲男性經過治療、復發、再治療、再復發，生存超13年，近期將接受第N次手術；1名32歲女性的腫瘤累及子宮右上方、左側附件，手術保留了輸卵管、卵巢，3年後她成功誕下1名健康女嬰，迄今無復發生存期超8年……

　　李雁教授觀察到，我國PMP的診療規範性、患者生存率都有明顯改善。但錯誤診斷、延誤診斷仍普遍存在，不少患者輾轉於多家醫院，多年不得其所。

　　他提供的一則案例顯示，1名六旬女性下腹隱痛10餘年。第1次手術懷疑是盆腔包塊，切除了子宮、左側卵巢及腫塊。4年後，腹痛、腹脹再現，醫生診斷為盆腔黏液瘤復發，切除大網膜、闌尾、盆底腫塊。5年後，終於在李雁教授處被確診。

　　“原來，臨牀60%的PMP會被誤診，最常見的就是誤診為婦科腫瘤。我們做過調查，2015年前，我國PMP患者的誤診時長達20多個月。這幾年能縮短到13個月以內。”李雁教授説。

　　剖析誤診原因，首先和患者症狀有關。比如，腹部積水緩慢增加時，有些人只是感覺腹部不適、下腹輕微疼痛等，錯當消化疾病而求診。

　　其次，PMP存在確診難度。闌尾位置特殊，胃腸鏡檢查往往不能診斷。若沒有手術，醫生無法獲取足夠的病理來證實原發病灶。

　　再次，這和專業醫生不足有關。李雁教授告訴媒體，國內能真正做好PMP手術的醫生僅50人左右，主要集中在中心城市。患者若就近求診，被誤診或錯誤治療的幾率或超90%。

　　專業醫生數量有限，還導致了一種特殊情況：“開關手術”。有時，患者已經躺上手術枱、腹腔完全打開，醫生髮現大範圍轉移後，宣告外科手術無能為力。這種“大開大合”的無效手術就是“開關手術”。它源於外科學界的一股擔憂，認為腹腔內廣泛切除腫瘤會造成大量種植，不能延長患者生存期，甚至會產生更多損害。

　　2019年，李雁教授作為通訊作者、牽頭制定的《腫瘤細胞減滅術加腹腔熱灌注化療治療腹膜假黏液瘤專家共識》發佈。次年，共識獲得“《中華醫學雜誌》高影響力論文獎”。這被視為國內首篇系統性闡述PMP綜合診治方法的指南性質論文，目標是讓臨牀醫生在診治PMP時有規可依。

　　同期，李雁教授團隊持續在做技術和學術推廣，每年會向其他醫院輸送兩三名專業的PMP診療醫生。

　　但要增強專業醫生培訓，也難點重重。李雁教授告訴“醫學界”，手術難、技術難、時間長，喜歡做、習慣做簡單的事情後，人們就很少願做複雜的高難度手術。第二，也和住院時長、其他限制性條件比較多有關。

　　李雁教授提醒，如今公眾認知已經覺醒，大家對PMP的知曉度高了，對治療效果愈加重視，學界應該積極推廣“新共識、新理念、新技術”，有很多工作要做。

　　專家簡介

　　李雁教授

　　清華大學附屬北京清華長庚醫院腫瘤外科主任，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院腹膜腫瘤外科首席專家，主任醫師二級崗，二級教授，醫學博士，碩士、博士、博士後研究生導師，國際腹膜腫瘤學會（PSOGI）執行委員會常委（中國唯一代表）、北京癌症防治學會腹膜腫瘤學專業委員會主任委員、北京癌症防治學會熱療專業委員會副主任委員、中國抗癌協會腹膜腫瘤專業委員會副主任委員、中國抗癌協會熱療專業委員會副主任委員、中國抗癌協會腫瘤轉移委員會常務委員、北京醫學會腹膜後腫瘤分會副主任委員、北京醫學會腫瘤學分會委員、北京腫瘤學會胃癌專業委員會常務委員、北京醫師學會外科學分會委員，教育部新世紀優秀人才獲得者（2004）、國務院特殊津貼獲得者（2014）、北京市登峯人才培養計劃獲得者（2017）、北京市本土戰略科技領軍人才支持計劃獲得者（2019）。

　　主要從事腹盆腔腫瘤的臨牀診療工作，專注於腹膜腫瘤及腹膜後腫瘤復發轉移的綜合診療新技術研究。在臨牀研究方面，創建了以規範化腫瘤細胞減滅術加腹腔熱灌注化療為核心的腹膜癌綜合診療新模式，明顯提高腹膜癌診斷效率，使腹膜癌患者生存期延長50%以上，在國內國際上產生了較大的影響；主持制訂了國內首個《細胞減滅術加腹腔熱灌注化療治療腹膜表面腫瘤的專家共識》《腫瘤細胞減滅術加腹腔熱灌注化療治療腹膜假黏液瘤專家共識》《瀰漫性惡性腹膜間皮瘤診治中國專家共識》，並參與制訂腹膜癌相關的國際指南。在轉化研究方面，建立了多套研究癌轉移的動物模型和利用納米熒光探針研究癌侵襲轉移的分子影像學技術體系。建設國內首個專業致力於腹膜癌診療研究的臨牀科室，成為“腹膜癌國際聯盟·中國中心”“歐洲腹膜癌學院·中國中心”“北京市腫瘤深部熱療和全身熱療技術培訓基地”“北京市腹膜腫瘤學國際科技合作基地”“北京市腹膜腫瘤學優秀人才集體”；協助建設內蒙古巴彥淖爾市中心醫院“李雁教授腹膜癌科研工作站”、廣東深圳市中醫院“腹膜癌綜合診治技術體系 腹膜腫瘤學科建設 華南地區示範基地”、廣東中山大學附屬第六醫院“腹膜癌病房”，培養國內16個省市自治區120餘名專業化腹膜癌醫師，以及4名挪威國家腹膜癌中心、奧斯陸雷錠醫院醫師。

　　專注於攻克腹膜癌這一腫瘤學難題為己任，先後被授予“湖北省人民好醫生”、中央電視台“尋找最美醫生-十大特別關注醫生”、中央人民廣播電台“京城好醫生-優秀好醫生”、人民日報社《生命時報》“榮耀醫者-抗擊腫瘤專科精英”、2017年度人民好醫生年度人物、第七屆首都十大健康衞士提名獎等榮譽，2019年國慶獲得中共中央、國務院、中央軍委授予的“慶祝中華人民共和國成立70週年”紀念章，2020年獲得北京市先進工作者稱號，2021年全國普通外科領域學術影響力排名TOP 100中位列第14名，在第七屆醫學家年會上（20220318-20）榮獲2021年度金筆獎。

　　主持或參與科研課題20餘項，包括國家自然科學基金創新羣體項目、重點項目、面上項目、國家科技重大專項、教育部新世紀優秀人才支持計劃、全國優秀博士論文專項等；發表論文426篇，其中SCI論文178篇，合計影響因子601，總引用次數6919；發明專利6項。根據“百度學術”統計，成果數761，被引頻次19391次，H指數61，G指數120。研究成果先後獲得國家科技進步一等獎1項（第2完成人，2006）、湖北省科技進步一等獎2項（第1完成人，2014；第2完成人，2011）、湖北省科技進步二等獎1項（第2完成人，2004）、湖北省自然科學二等獎1項（第4完成人，2006）、中國抗癌協會科技獎三等獎1項（2014）、歐洲內科腫瘤學會獎（2007）、美國臨牀腫瘤學會IDEA獎（2008）。累計培養碩士、博士、博士後研究生95人。

　　參考文獻：

　　1.Patient who had six organs transplanted has to do it all again. Times

　　2.R.M. Smeenk, et al. Pseudomyxoma peritonei. Cancer Treatment Reviews. doi.org/10.1016/j.ctrv.2006.11.001

　　3.李雁, 等.  腫瘤細胞減滅術加腹腔熱灌注化療治療腹膜假黏液瘤專家共識. 中華醫學雜誌. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.20.003.

　　4.張穎, 等. 基於真實世界數據的腹膜假黏液瘤診治現狀分析. 中國腫瘤臨牀. DOI:10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20211037

　　5.http://www.psogi.com/

　　6.Srikanth Reddy, et al. First Report With Medium-term Follow-up of Intestinal Transplantation for Advanced and Recurrent Nonresectable Pseudomyxoma Peritonei. Ann Surg. doi:10.1097/SLA.0000000000005769

　　7.趙龍, 等. 小腸移植進展. 中華炎性腸病雜誌. DOI:10.3760/cma.j.cn101480-20211117-00094.