那些狂犬病倖存者，是怎麼活下來的？_風聞

　　有統計數據顯示，全球報道的狂犬病存活病例已超過30例，主要集中在印度，美國、巴西、南非等國也有報道。

　　撰文************************|************************凌駿

　　4月21日，河南南陽市一名3歲男孩在路邊被狗咬傷，儘管隨後接種了狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白，但仍因疑似狂犬病發作，於5月9日搶救無效死亡。南陽市疾控部門發佈調查結果稱，狂犬病疫苗與被動免疫製劑的管理、狂犬病暴露處置與醫療救治等方面未發現異常，無論是免疫球蛋白還是疫苗，都無法確保100%阻斷病毒感染。

　　更早前，3月27日杭州市第一人民醫院接診了一位48歲的患者，在確診狂犬病3天后不幸去世。

　　接連發生的死亡病例再度引發了公眾對狂犬病的關注。根據中國疾控中心發佈的《全國法定傳染病疫情概況》，2024年前3個月，我國大陸地區共報告25例狂犬病病例和19例相關死亡病例。

　　狂犬病發作後的死亡率被認為是“幾乎100%”，但有統計數據顯示，目前全球報道的救治存活病例數已超過30例，主要集中在印度，美國、巴西、南非等國也有少量報道。上海市公共衞生臨牀中心感染科主任醫師黃琴告訴“醫學界”，“救治狂犬病患者時，就是否採取呼吸支持等積極治療，醫院會先徵求家屬意見。但絕大多數人都會選擇放棄。”

　　多數家屬會選擇放棄

　　據黃琴介紹，上海公衞中心幾乎每年都有接診到狂犬病患者或疑似狂犬病患者。

　　最近的一例出現在今年4月，“這名患者發病前1個月在老家被狗咬傷，當時他沒有在意，未進行任何處理，直到發病後才轉診至我院。”黃琴告訴“醫學界”，“入院時，患者出現了恐水、怕風、痙攣等症狀，我們為他單獨安排了一間病房，減少外界刺激，並給予鎮靜、補充電解質等對症治療。大概兩天後他就去世了。”

　　2021年，全國報告狂犬病病例數的月分佈

　　黃琴表示，狂犬病毒具有很強的嗜神經性，它會經傷口從周圍神經逐漸侵入至中樞神經系統，目前最有效的治療方式還是暴露後儘快預防，即在被動物咬傷後，根據嚴重程度，注射狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白。

　　“其原理是結合主動免疫和被動免疫，在病毒進入中樞神經前就將其阻斷，從而預防狂犬病發作。”黃琴説。一旦病毒進入了大腦，就會開始大量複製、擴散並摧毀神經細胞，導致患者出現狂躁或麻痹等症狀，隨後是嚥肌痙攣、呼吸衰竭，最終導致死亡。

　　“我們經手的狂犬病患者，目前還沒有存活的案例。”黃琴表示，幾年前，我們感染科聯合重症團隊曾試圖開展試驗性的“密爾沃基療法”，這種療法曾因2004年在美國救活了一例狂犬病患者而聲名大噪，“但最後因各種原因，我們並未開展嘗試。”

　　“如果試圖救活狂犬病患者，那必須用到一系列高級別的重症救治醫療手段，包括插管上呼吸機等生命支持、實時監控體徵調整各類藥物的用量等。”黃琴説，“但由於成功率幾乎接近零，即便出現奇蹟，還會面臨癱瘓、成為植物人等嚴重的神經系統後遺症，在明確告知家屬後，對方一般都會選擇放棄。”

　　多年前，黃琴曾應邀參與了一家兒童醫院的會診，救治一名4歲的狂犬病患兒。“當時家長的搶救意願非常強烈，我們幾乎將ICU裏能使用的醫療手段用到了‘極致’，但也只是稍微延長了患兒的生存時間，患兒最終在發病約1個月後死亡。”

　　“密爾沃基療法”

　　狂犬病真的沒得治嗎？2004年，來自美國威斯康星兒童醫院的醫生通過“密爾沃基療法”，挽救了一名狂犬病女孩，一度讓學界看到了治癒狂犬病的希望。

　　“密爾沃基療法”的原理是通過讓患者“假死”，以期望騙過病毒。當時，醫生使用了足量的氯胺酮進行誘導昏迷，為了防止患者變成植物人，還需要時刻留意腦電圖變化，隨時調整藥物劑量。

　　2004年，醫生首次對狂犬病患者嘗試“密爾沃基療法”

　　緊接着，醫生又使用抗病毒藥物利巴韋林和金剛烷胺輔助治療，最後給予患者鎮靜劑咪達唑侖和防止腦痙攣的苯巴比妥。奇蹟出現了，發病後第7天，患者血清中的抗狂犬病毒抗體滴度開始逐漸上升，第10天患者被喚醒，第31天檢測顯示體內病毒轉陰。

　　“這個療法的理論基礎，是病毒在中樞神經大量複製後，會造成病人的興奮狂躁。這個階段進行誘導昏迷，讓病人安定下來，病毒也可能會因此減緩繁殖的速度。這給抗病毒治療和人體免疫爭取了時間。”黃琴解釋道。

　　據悉，在“密爾沃基療法”首次成功應用後的十餘年間，學界也對其具體方案進行了多次改良。2017年8月，南方醫科大學深圳醫院就曾使用過基於“密爾沃基療法”的人工冬眠療法，一度被認為有可能創造中國首個“狂犬病治癒案例”，但最終患者在存活超1個月後死亡。

　　除了“密爾沃基療法”，“醫學界”檢索發現，通過高級別的ICU積極治療，目前全球至少報告了30例狂犬病存活病例，一半以上發生在印度，但絕大多數倖存者出院後都伴有嚴重的神經系統後遺症，生存質量低。

　　2017年發表的《病例報告·來自印度的狂犬病存活案例》一文指出，良好的重症監護和支持措施，可能有助於偶爾出現的狂犬病患者存活……但倖存者中極少有人完全康復，大多需要終生的康復和護理，給家庭成員帶來長期的情感和經濟影響。

　　加納則在2016年報道過一例罕見的倖存案例。這名患者使用的治療方式包括草藥外敷、傷口清創、破傷風人免疫球蛋白、廣譜抗生素和鎮靜類藥物，病情在1周後明顯好轉，1個月後出院，後續隨訪顯示狀況良好，沒有殘留神經系統後遺症。但醫生無法解釋治癒的原因。

　　“這些倖存病例具有一定的偶然性。”黃琴指出，“除了積極的治療，咬傷的部位、咬傷程度、病毒載量、感染的狂犬病毒的毒株、以前的疫苗接種史及個體的免疫差異等，都可能是出現‘奇蹟’的原因。”

　　“總體來説，我們還是認為狂犬病死亡率就是幾乎100%。”黃琴表示，“目前沒有特效的手段可以對其進行治療。已有的諸多試驗性嘗試，由於醫療成本大、失敗率高，即便偶見存活，預後也不佳等原因，臨牀中極少開展。”

　　曾被寄予厚望的“密爾沃基療法”，由於後續的失敗案例過多，療效難以複製且存在潛在的醫療風險，近年來也陸續被一些臨牀治療指南剔除，多數專家建議放棄這一治療嘗試。

　　為何無法攻克狂犬病？

　　黃琴告訴“醫學界”，除了少數如流感病毒等，對於絕大多數病毒，人類都沒能開發出特效的抗病毒藥物。“大多數病毒感染屬於自限性疾病，依賴人體自身免疫將其清除。”

　　但和這些病毒不同的是，《狂犬病治療方法及抗病毒藥物應用的研究進展》一文指出，狂犬病毒是通過免疫豁免的神經系統進行傳播和複製，因此可以逃避人免疫系統的攻擊。“另一方面，雖然狂犬病毒可以被抗體中和，但是有效的抗體無法通過血腦屏障進入中樞神經系統，這也是狂犬病致死的一大原因。”

　　2023年7月，美國科研人員表示發現了一種名為F11的單克隆抗體，雖然同樣無法通過血腦屏障，卻可以間接導致小鼠大腦裏的免疫細胞發生變化。研究人員聲稱未來它有望在治療人類狂犬病方面取得突破，但目前未見最新進展。

　　除了客觀技術難點制約了狂犬病治療的進展，黃琴對“醫學界”分析，狂犬病已經有了極為有效的暴露後預防措施，極大降低了狂犬病的發病和死亡，這也讓狂犬病治療並未成為學界重點的發力方向。“以上海公衞中心為例，我們投入的資源，更多集中在狂犬病暴露後預防的科普宣教。”

　　黃琴還提醒，狂犬病疫苗的接種強調“迅速”，其本質是在和病毒進行賽跑，趕在病毒抵達大腦前將其阻斷。“醫學界”查閲發現，近年來各國均報道過“免疫失敗”的案例，由於未能及時進行接種，或因自身存在免疫缺陷病等原因，有些患者在接種了幾針疫苗後，仍然出現狂犬病發作。

　　“事實上，越是有條件開展狂犬病治療前沿探索的發達地區，人羣就越能及時、規範地完成疫苗接種，反而是沒什麼病例的。”黃琴説。

　　中國疾控中心等機構學者在今年1月發表的《2021年中國狂犬病流行特徵分析》中也指出，我國狂犬病病例數自2007年起持續下降，2021年累計報告157例，是1951年以來的歷史新低，其中主要的感染人羣是農民。

　　文章指出，提高暴露後的處置率和疫苗全程接種率、降低疫苗費用，以及進一步加強犬、貓的管理免疫工作，是實現2030年消除犬傳人狂犬病防控目標的關鍵。