違規使用醫保基金，一心堂被約談_風聞

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作者 | 張羽岐

編輯 | 温斯婷

因串換藥品、超量開藥等違規使用醫保基金等問題，連鎖藥店龍頭一心堂（002727.SZ）被國家醫保局約談。

6月2日，國家醫保局官方微信公眾號發文稱，5月24日，國家醫保局基金監管司對一心堂有關負責人進行了約談。

約談指出，醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫保結算的定點零售門店代為進行醫保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規範等問題，造成醫保基金損失。因此國家醫保局要求一心堂要迅速組織自查自糾，督促旗下門店及時退回類似問題造成的醫保基金損失；要完善公司內控制度，制定企業營銷規範，健全門店管理機制，優化內控考核辦法，積極參與並實施醫保藥品銷售追溯工等。

一心堂相關負責人對外表示，將按照約談要求，於6月底前，向國家醫保局基金監管司提交整改情況報告。時代財經以投資者身份致電一心堂證券部，相關負責人表示，“我們正在全力自檢自查，經營均正常進行，也會按時提交整改報告。”

或受此消息影響，6月3日，一心堂開盤跌停，最終收跌逾8.5%，市值113.12億元。大參林（603233.SH)、益豐藥房（603939.SH）、老百姓（603883.SH）等相關個股均有下跌。

此次系國家醫保局自成立以來首次對外公開基金監管司對定點零售藥店的約談結果。國家醫保局基金監管司相關負責人在約談一心堂相關情況答記者問時表示，醫保部門將保持全面從嚴的基調，多措並舉加大對定點零售藥店監管，督促定點零售藥店從使用統籌基金伊始，就規範經營行為，繫好入場後的第一粒“釦子”。

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一心堂違規使用醫保基金

國家醫保局在公告中表示，“一心堂旗下一些定點連鎖門店存在較為典型的違法違規使用醫保基金行為。考慮到一心堂旗下門店多、醫保基金用量大，為了防止出現更大的問題，國家醫保局基金監管司對一心堂進行了約談，督促提醒其加強管理、規範行為，切實履行主體責任，更好地維護醫保基金安全。”

一心堂相關負責人也對外表示，於他們而言，本次約談是對企業的重要警醒。“我們將立即組織全國所有公司，對旗下1萬多家門店進行摸排；針對旗下門店多、員工多、零售人員流動性大等特點，在員工教育、上崗培訓、門店管理、企業文化等方面針對性予以加強；同時，建立企業內部常態化的監督管理機制、主動加強與醫保部門對接，切實規範合理使用醫保基金。”一心堂稱。

官網顯示，一心堂成立於1981年，2014年7月在深交所上市，是國內首家在A股上市的直營連鎖藥店。財報顯示，截至2023年年底，一心堂公司及其全資子公司共有10255家直營連鎖門店，其中雲南省內門店數量佔比52.63%，雲南省以外區域門店數量佔比47.37%，較年初增長4.12%。2023年，一心堂營收達173.8億元，同比下降0.29%，實現淨利潤5.49億元，同比下降超45%。

儘管已經是“萬店俱樂部”的一員，線上、線下門店及多業務均在支持一心堂的發展，但一心堂在年報中也表示，未來其仍將繼續提升雲南省外門店數量佔比，全面提升大西南市場佔有率，重點佈局華南、華北區域，形成以西南為核心經營區、華南為戰略縱深經營區、華北為補充經營區、華中和華東為逐步探索經營區的市場拓展格局。

不僅如此，除銷售藥品外，一心堂藥店內還拓展其他業務領域，引進了美妝、個護、食品、奶粉等商品，實現產品多元化發展，以吸引更多消費者。根據年報，2023年，這類產品銷售金額為3.7億元。

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從業績及門店數量來看，線下門店是連鎖藥店最重要的銷售來源之一。隨着門店的擴增，泛健康品類業務的多元開展，以及醫藥支付範圍的擴大，線下藥店也逐漸成為醫保基金覆蓋最廣泛的場景之一。門店越多，醫保基金管理則越複雜。

國家醫保局也在上述答記者問中也表示，從醫保基金監管實踐看，一些定點零售藥店違法違規使用醫保基金主要存在以下幾種情形，包括虛假開藥、串換藥品、超量開藥、為其他藥店代為進行醫保結算等。

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定點藥店面臨更強監管

2023年9月，國家醫保局對外表示，首次將定點零售藥店納入飛檢。今年，國家醫保局又加大了飛行檢查的力度，包括增加定點連鎖藥店的抽查比重及抽查數量，此外還將會對大數據篩查發現疑點問題比較突出的定點零售藥店，直接指定檢查。

近年來，連鎖藥店巨頭不斷跑馬圈地，門店數量快速增加，相關監管也變得複雜。去年9月，國務院政策例行吹風會介紹《社會保險經辦條例》有關情況，國家醫療保障局醫療保障事業管理中心負責人隆學文表示，截至2023年8月底，全國定點醫藥機構達到了107.8萬家，比2022年增加了10餘萬家，增長13.4%。其中，定點醫療機構達59.4萬家，定點零售藥店達48.4萬家。

多位受訪專家對時代財經表示，藥店強監管是大勢所趨。藥店領域資深研究專家曾世新對從監管及藥店角度解釋了這一變化。“一方面，全國可用醫保支付買藥的定點藥店有近50萬家，數量非常龐大；另一方面，過往在藥店醫保支付只能使用個人賬户，要買什麼藥物或其他的保健品等患者應該有一定的自主權，但隨雙通道資質的開放、門診統籌共濟政策出台、特病慢病等特殊資金下放至藥店以及異地醫保大規模啓動等，使得統籌基金在藥店應用越來越廣泛，醫保基金的管理也變得越來越複雜。”曾世新對時代財經稱。

曾世新分析指出，從藥店角度來講，其一，醫保只要向零售藥店開放，就有可能存在違規行為；其二，對於藥店而言，KPI是有可能促使這些店員去誘導顧客不購藥，儘量把門診統籌的限額用完。“每個人都用完，這對醫保基金是非常大的挑戰。”

上述國家醫保局在回答記者問中也表示，他們將提升專項整治效果、持續開展日常監管等活動，包括聚焦定點零售藥店常見的違法違規使用醫保基金問題，在全國開展日常巡查、例行檢查，增加檢查頻次，擴大檢查範圍，強化時時監管；也將持續開展智能監控，對定點零售藥店醫保結算費用進行全面自動審核，及時攔截違法違規行為，拒付不合理的醫保基金支出。

上海市衞生和健康發展研究中心主任金春林對時代財經指出，除了國家醫保局的定時定點監控，企業內部也應該意識到在合規方面應該按規矩來，而不是想辦法鑽空子。“尤其是一些大型連鎖藥店，他們在行業中應該建立自身的規範機制，才能加強管控、規避掉風險。”

隨着“互聯網+”時代的到來，截至目前，已有浙江、江蘇、江西、廣東、山西等多地以不同的方式開展支持醫保線上購藥業務，這一業務的接入實際上又增加了醫保基金的管理難度。

不過，曾世新告訴時代財經，醫保線上購買藥物尚且只能使用醫保基金個人賬户，統籌基金購藥暫未開放，且購藥有限制範圍，未來如果要進一步開放醫保基金線上購藥的範圍及限額，也會更加基於大數據及互聯網的技術手段，監管也會比線下門店更加嚴格。

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