買了重疾險卻不能賠付？化解理賠難題法院這樣判_風聞

來源：央視新聞客户端-2024-06/1819:22重大疾病保險在宣傳時因“確診即賠”的特點，成為越來越多家庭抵禦風險的重要選擇。而隨着醫學的發展，對於一些重大疾病的治療方式也在發生着變化，人們自然會選擇風險小、效果好的治療方式。但卻因為確診疾病後，治療方式不符合保險合同的規定，而遭到拒賠。重疾險究竟在保疾病還是保治療方式？在北京市通州區人民法院審理的一起案件中，投保人就發出了這樣的疑問。

買了重疾險 保險卻不能賠付

2023年10月，在北京市通州區人民法院，一場因保險理賠糾紛引發的官司開庭審理。原告是投保人段女士，被告為一家人壽保險公司。庭審中，段女士表達了她對投保重疾險的一些困惑。

事情還要從2019年，段女士給兒子君君購買的一份重疾險説起。

原告 段女士：正好我朋友剛加入了人壽，他給我介紹了保險是多麼好、多麼人性化，而且理賠速度快。我想着給孩子買一個，有備無患。

這份重疾險每年繳納保費七千多元，基本保險金為四十萬元。一百六十多種疾病都在保險範圍之內。

原告 段女士：説實話，我就胡亂翻了一下，因為我不是學法律的，我也不懂。幾萬字的保險合同，也不可能一下全部都看了，然後就簽字了。

被診斷為癲癇 卻無法做手術

不料，在2020年12月，君君9歲的時候，卻突發疾病，被診斷為癲癇。段女士帶孩子四處求醫問藥，君君的病情也沒有好轉，據段女士介紹，孩子病情嚴重時每天發作十幾次，同時吃五種藥也無法控制。

原告 段女士：醫生的治療方案就是吃藥控制不住，要進行手術。但是定位不到病灶，這個手術就沒法實施。

據段女士介紹，由於沒有定位到病灶，所以一直沒有給君君做手術。患病後，在疾病的影響下，君君的智力也受到了影響。根據首都醫科大學附屬北京兒童醫院的一份門診病歷顯示，君君被診斷為癲癇、難治性癲癇以及智力障礙。

期待重疾險賠付

但理賠過程並不順利

四處求醫的過程中，段女士想起了她曾給君君投保過重疾險。如果能夠理賠的話，四十萬元的保險金將在很大程度上緩解他們的經濟壓力。可接下來理賠的過程卻並不順利。

向保險公司提出理賠 卻遭到拒絕

段女士回家找到了這份保險合同，在第二類重大疾病及列表中，“需要手術的嚴重癲癇”赫然在列。段女士認為君君的情況符合理賠的條件，於是向保險公司提出了理賠，卻遭到了拒絕，理由是：被保險人本次病情不符合合同的“需手術的嚴重癲癇”重大疾病定義及其他重大疾病賠付範疇，故本次索賠不予賠付。而翻看保險合同，對這一疾病定義的條款中寫明：需手術的嚴重癲癇病，且實際實施了神經外科手術，才在保險範圍之內。那麼，保險公司為什麼要做出這樣的規定呢？

被告委託訴訟代理人 郭玉濤：70%左右的癲癇患者用一種藥物或者多種藥物就可以解決，不需要進行手術；只有嚴重到一定程度，需要做手術的癲癇才是嚴重的。實際上這個疾病是很複雜的，每一個醫生可能認為都不一樣，可是作為這個合同條款，只能用相對比較通俗的語言、相對明確的標準把它給確定下來。

但根據段女士的介紹，君君不是不需要手術，而是因為無法定位病灶，才遲遲不能手術。實際治療中遇到的複雜情況，碰到機械的條款，令段女士有種“有理無處説”的感覺。

原告 段女士：我買的是手術的保險，還是疾病的保險？這是一份重疾險，不是手術險。

與保險公司多次溝通無果 雙方對簿公堂

在與保險公司多次溝通無果的情況下，段女士一紙訴狀將這家保險公司告上了法庭。請求判令保險公司賠償她40萬元保險金，並免除保險費用等。

庭審中，雙方最大的爭議依然是君君的疾病是不是“需要手術治療”的嚴重癲癇？段女士提供的證據又是否支撐她的説法呢？

被告委託訴訟代理人 郭玉濤：按照保險合同重疾的定義，它承保的不是一般的癲癇，是需手術的嚴重癲癇。在起訴狀中，段女士的表述，（君君）小朋友的病情比需要做手術的癲癇更為嚴重，但是這個説法，我們目前沒有看到任何的醫學材料作為印證。

根據段女士前期提供給法院的病歷材料來看，的確沒有醫院診斷寫明“需要手術的嚴重癲癇”等相關描述，而只有“術前評估”等意見。

除此之外，雙方的另一爭議焦點為“需要手術的嚴重癲癇”這一條款是否有效？依據《保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確説明；未作提示或者明確説明的，該條款不產生效力。”因此，段女士認為相關條款無效。

但被告委託訴訟代理人認為，這一條款並非免責條款。因此也不適用相關的法律規定。

被告委託訴訟代理人 郭玉濤：它並不是一個免責條款，本案所承保的大病本身就是“需手術的嚴重癲癇”，手術是界定這個疾病屬於嚴重癲癇與否的區別標準，如果達不到這個標準，就構不成保險人的保險責任，當然也就不存在免除或者減輕保險人責任的問題。

庭審雙方各持己見

最終能否理賠

庭審中雙方各持己見，有着明確的爭論焦點，但由於段女士提供的證據不夠完善，不能達到她所主張的證明標準，因此，在距離第一次庭審兩個月後，案件最終以調解的形式得以結案。

北京市通州區人民法院法官 薛德勝：如果原告方的證據非常充分，能夠證明孩子的病情確實需要手術，只是由於現代的醫療技術手段達不到手術條件，這個時候被告是同意賠償的，只要能達到這個證明標準就可以了。

考慮到段女士的現實問題，在法官的多方溝通下，讓她在能力範圍內儘量補齊了相關證據，經律師與保險公司的積極溝通後，最終保險公司賠付了段女士35萬元。段女士也對這一結果表示基本滿意。

北京市通州區人民法院法官 薛德勝：法院在審理相關案件的時候，不是嚴格只按保險條款，因為很多條款是固定的，但是生活中的病情是千奇百怪的，不能拿一個標準來框、來裝所有的病，這個也是不現實的。只要達到了理賠的標準，像“需要手術治療的癲癇”，也不是必須手術完之後才可以。如果由於醫療手段達不到這種治療的條件，確實是找不到病灶，這個時候也是可以理賠的。

特定疾病特殊治療方式

理賠難如何化解

雖然這起案件最終以調解結案，但案件所涉及的問題並非個例，隨着醫學的發展，針對特定疾病的治療方式不斷迭代更新，身為患者的被保險人、投保人選擇更有利於自身的治療方式無可厚非，但卻給理賠造成了困難，繼續來關注發生在廣東佛山的一個案例。

鄭先生是廣東一家紡織公司的員工，公司為包括鄭先生在內的員工投保了團體意外健康保險。其中，合同寫明瞭40種約定保障的重大疾病。而就在2021年3月的一天，鄭先生突發疾病，並陷入了昏迷狀態。

經醫院診斷，鄭先生為主動脈夾層B型，高血壓3級等，並且以他現在的身體狀況，需要儘早進行手術治療。

手術約花費30萬元 公司曾為其投保

一個月後，醫院為鄭先生實施了胸主動脈覆膜支架腔內隔絕術、主動脈造影術等。幸運的是，手術非常順利，鄭先生恢復得也不錯。鄭先生説，住院及手術治療大約30萬元的費用，除了醫保報銷了一部分，他還想到了公司的那份保險。

當事人 鄭先生：保險裏面規定有40種疾病可以賠償，主動脈夾層剛好在裏面。

認為未達開胸開腹程度 不予理賠

然而保險公司卻拒絕進行賠償，理由是鄭先生沒有達到開胸開腹手術的程度，不予理賠。對於主動脈手術的定義，保險合同的附則裏寫明：指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。這一定義來源於中國保險行業協會與醫師協會共同制定的規範文件。

當事人 鄭先生：他就抓住我沒有開胸開腹，説是微創，不屬於開胸開腹，拒絕賠償。

一審判付保險金15萬元

保險公司上訴

對於保險公司給出的拒絕賠付理由，鄭先生無法認同，於是訴至法院，請求判令保險公司支付保險金15萬元。 一審法院審理後支持了鄭先生的訴求，保險公司不服判決，上訴至廣東省佛山市中級人民法院。

廣東省佛山市中級人民法院法官 徐立偉：他確實患有主動脈夾層疾病，這個疾病也是保險合同約定的重大疾病其中一種，但是雙方爭議的主要問題就是，這個疾病的治療方式。

“微創介入手術”能和“輕症”劃等號？

辦案法官瞭解到，以當事人鄭先生診斷出的主動脈夾層B型為例，八九成的患者都會採取微創介入手術來進行治療。保險公司一方認為，只要不是開胸開腹手術，就不屬於重大疾病理賠的範疇。這也讓辦案法官陷入了更深的思考，難道只要是“微創介入手術”就能和“輕症”畫上等號嗎？

廣東省佛山市中級人民法院法官 徐立偉：我問了很多醫生，也翻閲了很多的資料，這個主動脈B型，不是因為疾病症狀很輕才採取了介入手術。是因為它的這個病灶的部位在降主動脈，這個位置可以實施介入手術。

徐立偉瞭解到，主動脈夾層是一種嚴重的心血管急症，即使採取微創介入手術進行治療，手術過程仍需要全麻、造影、穿刺、切口、置入移植物、縫合等一系列醫學操作，並且術後需要在ICU病房予以監護治療。

廣東省佛山市中級人民法院法官 徐立偉：約定條款中，主動脈手術屬於重大疾病40種其中的一種，基本上九成的這種疾病（主動脈夾層B型），全部都是介入手術來完成。也就是説，雖然把這個疾病納入到40種裏，但是絕大部分人患了這種疾病，實際上並不能得到賠償。

法官：選擇創傷小的治療方式並無不當

法官認為，保險設立的目的，是為被保險人的生命健康進行保障，無論從治療角度還是從病人身體狀況來看，選擇創傷小、死亡率低且愈後效果好的治療方式，並無不當。

二審判決：相關釋義條款無效 維持原判

二審法院最終認定，案涉保險合同中對“主動脈手術”的相關釋義條款無效。一審法院判決保險公司依約向鄭先生支付保險金15萬元，認定事實清楚，適用法律正確，二審法院予以維持。

法治熱評

隨着醫療技術的發展，被保險人選擇更有利自身的治療方式，是對自身生命和健康的正當維護，這種選擇權理應受到保護。保險公司擬定的保險產品條款，也不應在條款中設置違背一般醫學標準的要求。不合理的理賠制度，法律會予以糾正，而只有設計科學的保險產品才會獲得人們的青睞。