武漢大學人民醫院賈一帆團隊：脊髓電刺激治療腦外傷促醒_風聞

引言

      腦外傷是導致意識障礙的常見原因之一，其發生突然、病情嚴重且複雜多變，其中重度腦外傷患者的死亡率高達12%至44%，且45%至87%的死亡率與停止維持生命治療有關。此外，腦外傷後早期出現的持續性意識障礙與更嚴重的長期認知和功能缺陷有關。慢性意識障礙患者數量龐大，且每年以5～10萬人的速度遞增。他們往往需要大量的社會資源和醫療資源給予支持，給國家和社會帶來了嚴重的經濟負擔。

      近年來，脊髓電刺激治療（Spinal Cord Stimulation，SCS）已被普遍認為是治療腦外傷後慢性意識障礙的新興且有效的治療方法。其通過在頸髓C2～4水平硬膜外放置刺激電極，脈衝刺激經上行網狀激活系統傳至大腦皮質，增加腦局部葡萄糖代謝率及腦血流，進而促進興奮性遞質的釋放，增強意識衝動及腦電活動。在國內，已有不少醫院開始使用這種技術，並取得了積極的治療效果。

      六月伊始，正是晨曦微熱之時，一位重度腦外傷所致昏迷的患者，在接受武漢大學人民醫院疼痛科賈一帆教授團隊實施的長時程脊髓電刺激植入術兩週後，意識狀態部分改善，對指令反應與交流大致正確，可進行手機使用、寫字等功能性物體運用。以前僅能配合握手，且家屬大聲呼喊十次只能執行一次，現在提示一次便可很快反應，可配合縮唇呼吸、鼓腮等面部動作。陪伴17個月的家屬看着他逐漸清澈的雙眼，又燃起了繼續康復鍛鍊的信心與希望。賈一帆主任提到，脊髓電刺激在促進腦血管意外後遺症患者肢體運動功能、改善呼吸功能，提升其日常生活自理能力具有巨大潛力。對提升微意識狀態患者的精神活力及幫助後續的康復產生深遠而持久的正面影響。

病例回顧

      現病史：

      患者，男，55歲，於2022年10月23日不慎從1米高處跌落，意識不清，行頭部CT提示左側額顳頂枕部硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，枕骨左側骨折，急診行開顱左側顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術，術後遺留右側肢體乏力，不能自主進食，長期鼻飼飲食，氣管切開狀態，不能言語，伴咳痰，咳白痰，行康復治療2月後居家卧牀，左側廢用性肌萎縮，現為求進一步治療來我院就診，門診以“腦外傷後遺症”收入院。起病以來，精神、睡眠尚可，鼻飼飲食，小便正常，大便需用開塞露，體力下降，體重明顯減輕。

      既往史：

      2022-10-23摔傷後行開顱左側顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術，遺留右側肢體偏癱，四肢肌肉萎縮，氣管切開狀態；否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史；否認輸血及藥物過敏史；否認肝炎、結核等傳染病史。

      查體：

      意識模糊，神情淡漠，不可發聲，眼可注視跟隨轉頭，不可辨物，面部表情肌不可配合動作，交流成功率10%，左側肌張力正常，右側肌張力明顯降低，右側腱反射未引出，病理反射（+）。查體配合不佳，左上肢近端肌力Ⅲ級，遠端Ⅳ級，左下肢肌力Ⅳ級，右上肢近端肌力0級，遠端Ⅱ級，偶有爪狀抓握，右下肢近端肌力Ⅲ級，遠端踝背伸肌力0級。坐站位平衡0級，無自主翻身坐起，存在點搖頭、拍打欄杆、左手指物等動作，其餘動作雙側均不能配合，日常生活自理重度依賴。

      診斷：

      1.顱腦損傷後遺症；

      2.慢性意識障礙；

      3.肢體偏癱；

      4.低蛋白血癥；

      5.肺部感染；

      6.手術後顱腦缺失

      診療經過：

      完善檢查後，賈一帆教授團隊對患者進行了細緻的查體與評估，因傳統的藥物與康復治療效果不佳，入院後兩週，意識狀態無明顯改善。經討論後決定為患者行“植入式脊髓神經刺激器置入術”。詳細告知患者家屬手術風險、預後及相關注意事項，患者家屬表示充分理解並接受，強烈要求行手術治療。

      2024-5-20，手術過程約1.5小時，造瘻口插管全麻下順利完成“植入式脊髓神經刺激器置入術”，患者無明顯不適，術後囑患者卧牀休息，穿刺點避免沾水，腹部切口加壓包紮，心電監護，氧氣吸入，抗感染、補液等對症治療。術後三日開機，常規模式50Hz，12h，脈寬200μs，80%運動閾值，肌肉刺激模式5Hz，1h，200-300μs，40%運動閾值，夜間休息。

      術後康復：

      術後兩週，在康復治療師王婧及劉濤的悉心指導下，患者一般情況良好，面容淡漠，意識較之前明顯改善，聽視覺追蹤定位明確，辨物清晰，面部可配合閉眼、縮唇、鼓腮、吹氣、主動咳嗽，不可配合微笑、皺眉等複雜動作，肢體運動功能較前稍有改善，左上肢可主動抓握手機，可在指導下寫字，左下肢可配合屈髖伸膝，右下肢髖內收2級，可少量幫助下扶站，交流成功率80%，無需反覆提醒，日常生活自理重度依賴。

病例總結

      賈強教授強調：脊髓電刺激用於治療慢性意識障礙，國內外積累了豐富臨牀經驗，一般認為，突發意識障礙，且符合微意識狀態（MCS）診斷的患者可考慮脊髓電刺激促醒手術。該科葉濟世教授認為：既往研究表明，處於微意識狀態的患者約4成促醒改善或成功希望，外傷性腦昏迷和高血壓腦出血引起的昏迷促醒概率高。

      賈一帆教授強調：一般認為，患病時間超過3個月，且連續4周以上意識無進行性提高或惡化，而其他手段效果不理想，在患者經濟條件允許下，可考慮進行神經調控促醒手術。對於外傷性意識障礙，連續8周無意識改善，傷後6個月可考慮神經調控干預。在此病例中，患者近一年半無意識改善，家屬康復意識較弱但治療意願強，肺部感染在積年累月中逐漸加重，耗費其家人大量人力、物力。在接受兩週脊髓電刺激治療後，該患者逐漸走出微意識狀態，出現功能性物體運用和主動呼吸動作，準確交流概率大幅增加，家屬的康復意願也逐漸增強，其康復效率大大提升。

      目前，對意識障礙促醒的研究已取得一定進展，但仍面臨諸多挑戰。其作用機制尚未完全明確；診斷方法和評估標準仍需進一步完善；治療方法雖多，但療效參差不齊，且缺乏特異性治療手段。總結經驗，賈一帆還提出新的思考：手術時機的選擇，是否只能一概而論？對一些全身狀況比較差的患者，過於強調超長觀察期的手術時機是否會讓患者錯失治療機會？提前干預是否有利？如果早期干預有效，則能明顯改善患者預後，並且節省大量的人力、經濟成本，這值得進一步去思考和探索。

武漢大學人民醫院（湖北省人民醫院）疼痛科

脊髓電刺激植入術臨牀應用

脊髓電刺激植入術日誌

      武漢大學人民醫院（湖北省人民醫院）疼痛科在國內較早關注神經調控技術用於神經損傷後功能康復，較早在國內開展脊髓電刺激治療相關科研及臨牀。

      ·2018年

      開展脊髓電刺激植入術

      ·2020年

      開展脊髓電刺激植入治療糖尿病足

      ·2021年

      開展脊髓電刺激用於脊髓損傷功能康復

      ·2021年

      首次開展全植入式脊髓電刺激植入術用於脊髓損傷患者功能康復

      ·2021年

      開展脊髓電刺激用於下肢缺血性疼痛

      ·2021年7月

      開展脊髓電刺激植入治療脊髓損傷後胃腸道功能障礙

      ·2022年

      短時程脊髓電刺激治療骶神經鞘瘤切除術後患者下肢麻木、涼感（發表於中華疼痛學雜誌）

      ·2022年

      脊髓電刺激治療腰椎術後綜合徵（FBSS）

      ·2022年

      脊髓電刺激治療複雜性區域疼痛綜合徵（CRPS）

      ·2022年

      中部地區首例Intellis全植入式脊髓電刺激器植入術

      ·2022年10月

      開展骶神經電刺激植入術治療神經源性膀胱、馬尾神經損傷

      ·2023年1月

      首次開展Intellis脊髓電刺激＋骶神經電刺激聯合全植入術

      首次報道周圍神經電刺激植入術治療Hunt綜合徵（發表於中華疼痛學雜誌）

      首次報道臂叢神經電刺激治療上肢帶狀皰疹後遺症（發表於中國疼痛醫學雜誌）

      ·2023年2月

      脊髓電刺激植入治療腦梗後肢體障礙

      ·2023年3月

      脊髓電刺激治療脊髓損傷後低血壓

      ·2023年12月

      脊髓電刺激植入治療植物狀態促醒

      ·2024年4月

      脊髓電刺激植入治療臂叢神經損傷

      脊髓聯合骶神經全植入用於馬尾神經損傷

      脊髓電刺激植入治療高位脊髓損傷呼吸機脱機困難

武漢大學人民醫院（湖北省人民醫院）疼痛科簡介

      武漢大學人民醫院疼痛科現有牀位44張，職工31人，其中醫師12人，博士後、博士8人，碩士4人，高級職稱5人，博士生導師、碩士生導師2人，2023年出院患者2725人，三四級手術932台，其中，神經電刺激植入術約200台次。