向三明醫改看齊，又一醫療大省啓動年薪制_風聞

　　四川省開展公立醫院班子成員和科室主任目標年薪制試點。

　　**撰文 |**汪航

　　年薪制，正在成為公立醫院薪酬改革的一大趨勢。

　　6月30日，四川省政府辦公廳印發《四川省推動公立醫院高質量發展若干措施》（以下簡稱《措施》），提出深化人事和薪酬制度改革。

　　其中，在薪酬制度改革方面，《措施》要求動態調整公立醫院薪酬水平，公立醫院在核定的薪酬總量內自主分配，健全以公益性為導向、體現技術勞務價值的內部分配機制，統籌考慮編內外人員薪酬待遇。

　　四川省還規定，以市（州）為單位開展公立醫院班子成員和科室主任目標年薪制試點。

　　實際上，去年7月，四川省就曾出台文件，鼓勵因地制宜借鑑三明市公立醫院“全員目標年薪制、年薪計算工分制”做法，改革公立醫院薪酬制度。區別在於，最新發布的《措施》中刪除了“鼓勵”一詞，轉而進行實質性試點工作。

　　公開信息顯示，四川省醫療資源極為豐富，醫療衞生機構數排名全國第3，其中，三級醫院總量位居全國第1。隨着年薪制在四川正式落地，未來，這一薪酬改革措施也將對省內的眾多醫療機構發展產生深遠影響。

　　一直以來，公立醫院薪酬制度深刻地影響醫務人員的醫療行為，是我國醫改的重中之重。一方面，不恰當的薪酬激勵機制會導致大檢查、大處方等腐敗問題；另一方面，如果醫院內部不同科室、崗位醫務人員收入分配不合理，則會激化各種矛盾。

　　基於這一背景，始於三明醫改的年薪制被寄予厚望。

　　據三明市人民政府網站，從2013年開始，針對原有公立醫療機構工資制度不合理的問題，三明開始實行新的工資總額核算制度，將醫院總收入結構分為三塊，即藥品耗材、檢查化驗、診查護理牀位以及手術治療收入。

　　在此基礎上，規定醫院人員工資總額僅與醫療服務性收入掛鈎，切斷了工資與藥品耗材、檢查化驗收入的直接聯繫，並將所查處的違規使用的醫保基金從工資總額中直接扣除。

　　這樣一來，在醫院總收入增長幅度控制在8%左右的情況下，三明將從藥品耗材等“灰色收入”中擠壓出來的水分，通過提高醫療服務收費轉化為醫院的合法收入，進而優化了醫院的收入結構。

　　通俗來講，通過降低藥費，調低檢查、檢驗費，提高醫務性服務收費佔比，三明把藥品耗材的虛高價格降了下來，為合理調整醫療服務價格騰出空間，提高了醫務性服務收費佔比。這在三明模式中被稱之為“騰籠換鳥”。

　　至2015年，三明市開始實行公立醫療機構“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，而此次四川省《措施》中，試點推行的也正是“目標年薪制”。

　　三明模式把醫務人員的年薪分為基本年薪和績效年薪，年薪計算方式則由基礎工分、工作量工分和獎懲工分組成。據三明市將樂縣醫院此前公佈的年薪計算工分制方案，工分計算項目主要包括職稱、工齡、手術所需人數、門診所需醫生人數、住院工作量、夜班等。

　　將樂縣醫院年薪計算工分制的部分方案

　　在這一方案下，三明市公立醫療機構全員職工的平均收入從2011年的4.22萬元提高到2020年13.37萬元，平均薪資提升了3倍多。同時，由於醫院對醫生醫療檢查、用藥、治療等制定了績效考核指標，醫生開大處方現象也基本被遏制了。

　　但三明醫改在國內公立醫院推廣並不順利。今年5月，國家衞健委在新聞發佈會中直言，推廣三明醫改經驗面臨一些堵點和難點，如個別地方存在不想學、不想幹的傾向，或是對醫務人員薪酬改革等重點任務存在畏難情緒。

　　對此，台州恩澤學院院長陳海嘯曾向“醫學界”分析稱，年薪制考核既要限制增長又要保值增值，既要加強學科發展和信息建設又要控制成本，而每家醫院的等級、地理位置、專業特性、歷史積澱都不一樣，因地制宜制定一套科學、合理、行之有效的年薪考核標準絕非易事。

　　“年薪制把激勵方式從過去的短期行為轉向中長期，這將引導醫療機構避免追逐短期利益，把中長期的醫療服務做好。”在他看來，年薪制不一定就是高薪，而是通過考核方式的轉變，促使醫療機構迴歸公益性。

　　目前，除四川外，河北、安徽、江西、廣東等地均在推行年薪制改革，和三明不同的是，大多數地區是以院長、科主任為主要改革對象，還未觸及更廣大的醫務羣體。

　　陳海嘯建議，後續薪酬改革可以逐步提升醫生的固定薪資，形成“固定為主、績效為輔”的薪酬模式，以適應醫療行業的特點。

　　上海創奇健康發展研究院創始人蔡江南則在此前向“醫學界”表示，薪酬改革的關鍵，是要改革醫療服務價格的定價制度，讓價格反映市場規律。目前，除年薪制外，四川等地也正在同步推進醫療服務價格改革工作。

　　值得注意的是，當其他地區正在學習、借鑑目標年薪制的做法時，三明早已更進一步，於2021年繼續變革醫療機構薪酬分配模式，實施了“崗位職責薪酬制度”。

　　它規定，醫務人員年薪由基本年薪總額和10%的醫務性績效工資總額構成。其中，年薪基數不再區分醫院等級，而是全部按醫務人員職稱核定基本年薪：主任醫師30萬元、副主任醫師25萬元、主治醫師20萬元、住院醫師15萬元。

　　同時，明確個人年薪總額與個人基本年薪工分數、個人崗位職責年度考評分、工分值的關係。根據崗位職責履職考評情況獎優罰劣，可最多上浮20%或下調50%。

　　三明醫改的“操盤手”詹積富曾撰文介紹，崗位職責薪酬制度是三明醫改再出發的重頭戲，“過去考核的是醫療收入多少，現在考核的是崗位職責履職得好不好，這是本質區別，是一次薪酬分配製度的徹底變革。”

　　正如陳海嘯所言，任何薪酬制度都要面臨退化的風險，其激勵效果也會不斷減退，因此要隨着社會變化不斷調整。

　　今年4月，詹積富等人披露了三明醫改的最新進展，幾項亮眼的數據是：三明市的醫院工資總額自2011年的3.82億元增長至2022年的20.44億元，職工平均年薪也攀升至20.11萬元，其中，2022年醫生最高年薪達到了58.28萬元。