青海兩名同班學生患流腦死亡，疫苗為何沒防住？_風聞

　　疫苗接種策略要“更新”了。

　　**撰文 |**燕小六

　　6月5日、6月26日，青海省西寧市湟中區第一中學八年級（5）班兩名學生先後因病死亡。據日前湟中區教育局、衞生健康局發佈通告，兩人的腦膜炎奈瑟菌血培養均為陽性，據此可確定這兩名學生死於流行性腦脊髓膜炎，即“流腦”。

　　流腦屬於乙類傳染病，2007年流腦疫苗被納入國家免疫規劃。某三甲醫院感染科主任醫師程亮（化名）向“醫學界”稱：“如今流腦患者很少見了，我幾年都沒看到一個。”

　　據中疾控發佈法定傳染病報告，今年1-5月，全國共報告70例流腦病例，死亡1例。浙江大學醫學院附屬兒童醫院感染科主任黃麗素告訴“醫學界”，雖然流腦傳染性強、病死率高，但隨着醫療水平提高，只要儘早用藥、用對藥，就能有效避免死亡。

　　西寧這兩名學生為何沒能避免死亡的厄運？

　　警惕“暴發型流腦”

　　供職於浙江規模最大的三甲兒童專科醫院，黃麗素每年約接診一兩名流腦患兒，病情程度不一。她表示，在疫苗防護下，大部分人即使感染也沒症狀，或僅是輕微的呼吸道症狀，如低燒、咳嗽、鼻塞等。只有少部分人需要就醫，而其中極少部分是“暴發型”感染者，起病急驟、病情兇險，若救治不及時，常於24小時內死亡。

　　《流行性腦脊髓膜炎診療方案（2023年版）》（以下簡稱“方案2023”）指出，暴發型流腦病情進展迅速，病死率高，存活者可遺留嚴重後遺症。根據病例情況通報，西寧這兩名學生都在發病後24小時內死亡，符合暴發型流腦發病特徵。

　　根據“方案2023”，腦膜炎奈瑟菌會釋放內毒素、堵住血管，造成散發彌散性血管內凝血，繼而形成血栓，持續惡化會導致血管損傷、破裂，皮膚及各臟器有不同程度出血。這表現在體表，就是肉眼可見的多處瘀點瘀斑。

　　“一方面孩子全身多處血栓，需要‘疏通’；另一方面體內又在大量出血，需要‘堵塞’。這非常考驗醫院的重症救治能力。”黃麗素説。

　　一名5歲女童被送往醫院急診科後，身上出現多處瘀斑瘀點，後被確診為流腦。圖源/中國台灣兒童感染症醫學會

　　當患者體表出現瘀點瘀斑時，表明病情已進展至敗血症期，進一步可發展成膿毒血癥。這是臨牀危重患者最主要的死亡原因之一。西寧一名死亡學生的死亡診斷就是“膿毒血癥”。6月5日白天他正常上下學，當晚搶救無效死亡。

　　病情若進展至腦膜炎期，或出現腦實質炎症、水腫或充血，嚴重者發生腦疝。首都醫科大學附屬北京兒童醫院北京市兒科研究所微生物研究室主任姚開虎於2022年告訴媒體，腦膜炎通常會影響神經系統，或造成下腦部損傷、失聰、學習障礙等後遺症。因為影響血液循環，有些人會出現肢體壞死、需要截肢。

　　“方案2023”指出，流腦治療的關鍵是早期、足量應用敏感且能透過血腦屏障的抗菌藥物，療程常為7天；根據臨牀恢復情況必要時延長療程。程亮告訴“醫學界”：“即使是暴發型，出現瘀點後即刻使用青黴素、頭孢等藥物，也能取得不錯的治療效果。”

　　黃麗素表示，礙於多方面因素，基層救治成功率較低。遇到疑似病例應及時向上轉診，轉診前要酌情用上抗生素。為避免低血壓、降低全身過度炎症反應，還要做好補液、小劑量使用激素。“假設還有時間，在當地查一套血，有助於上級醫院後續快速診斷。”

　　2016年，7歲的Brogan Partridge確診流腦，隨後接受截肢治療。圖源/gofundme

　　個體感染的背後，或是大量“健康帶菌者”

　　“方案2023”稱，流腦潛伏期為1-7天，一般為2-3天。而在前述西寧通告中，兩名學生的病例間隔達20天。

　　“流腦不僅有潛伏期，更重要的是它有很高的隱性感染率、攜帶率。”程亮告訴“醫學界”。

　　根據中疾控文章，引起流腦的病原體會黏附、定植在鼻咽部。大多數感染者會呈現“健康帶菌”狀態，自身沒症狀，但病原體會通過呼吸道飛沫、日常密切接觸等播散。

　　“確診一名暴發型患者，其身邊可能有八九名輕症患者。在這10個人周圍，可能是千名帶菌者。”黃麗素説。

　　西寧這兩名病例死亡後，湟中區疾控中心對病例所在班級全體師生進行咽拭子採樣，並採取停課居家健康監測、建議預防性服藥等措施。根據疾控中心反饋，密接人員採樣檢測結果均無異常。

　　基於傳播隱匿性，姚開虎曾告訴《中國婦女報》，流腦的報告數據或遠遠低於實際情況。

　　黃麗素承擔了大量教學任務。她經常被醫學生們問及“臨牀都見不到流腦了，為什麼要學？”這一問題。

　　“流腦從來沒有消失過，全球不同地區每年都會暴發，疾病負擔非常重。臨牀醫生的認知度、治療及時性，直接決定救治成功率。”黃麗素説。

　　她強調，流腦早期症狀不典型，但仍有跡可循。除了瘀斑瘀點，臨牀要關注孩子體温，有無手腳冰涼，手部看起來青紫、發白等循環不暢表現。此外，病原體會侵襲腦膜，有些患者在發病早期會出現劇烈頭痛，煩躁、畏光畏聲。這些或有助於鑑別診斷。

　　流腦疫苗可能“過時”了

　　程亮多次向“醫學界”強調，無需對流腦感到“恐慌”，目前也不用採取額外防護。“快速致死的暴發型患者非常少。其發生原因尚不明確，可能是因為年紀太小、沒接種過疫苗，或存在免疫性疾病等。”

　　在西寧通告中，一名逝者曾於7年前患過“過敏性紫癜”。此次入院，醫院提供住院病案顯示主要診斷為暴發性紫癜。程亮指出，流腦常被誤診為上呼吸道感染、紫癜等。“這對醫生們而言是個警醒，要提高警惕、避免誤診漏診。”

　　他還表示，當下更重要的是釐清幾個問題。包括兩名初中生感染了哪一種菌羣，是否接種疫苗、是哪一類。“這是解答為何一個班級短時間內出現兩名流腦患者的關鍵。”

　　7月5日，“華山感染”針對西寧流腦病例發文，援引國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏觀點稱，一旦發生（流腦）病例後，應該立即對該病例的疫苗接種史與細菌血清型進行評估與檢測，並對病例的接觸者進行細緻觀察和預防性治療，以免造成大面積的傳染和死亡。

　　《中國腦膜炎球菌疫苗預防接種專家共識（2023年版）》（以下簡稱《共識2023》）顯示，腦膜炎奈瑟菌有12種血清菌羣，及一些不可分類的血清羣。主要流行血清羣包括A、B、C、W、Y和X等。

　　根據《共識2023》，全球多國面臨或出現過血清羣變遷的威脅。我國是其中之一。1956-2002年，我國主要流行血清羣是A羣。2003年，安徽報告C羣感染引發的大規模疫情。到2004-2006年，我國15個省市報道C羣流腦病例，同期A羣菌株檢出率由62%降至30%。

　　2022年刊發的《中國腦膜炎球菌疫苗發展現狀與挑戰》指出，2015-2019年，B羣病例在我國不斷增多，已從少數菌株轉變為流行羣；其他依次為C、A、W、Y羣及未分羣病例。X羣感染在部分地區也有報告。

　　《漫話疫苗》作者邵憶楠告訴“醫學界”，我國多個省市長期監測腦膜炎奈瑟菌。相關結果顯示，在陽性攜帶者中，B羣所佔比例最高。

　　2007年至今，我國納入國家免疫規劃的有A羣流腦多糖疫苗（MPV-A）和A羣C羣流腦多糖疫苗（MPV-AC）。中國大陸迄今沒有針對B羣菌株的流腦疫苗，一些在研疫苗也處於早期階段。國際上已有兩款B羣流腦疫苗在歐美多國獲批，甚至做成覆蓋ABCYW等血清羣的“五價疫苗”。

　　“華山感染”文章指出，如果此次西寧病例的血清羣和基因型不是A、C羣，提示可能需要擴大現有流腦疫苗的血清羣類型。如果是全新的流行株，則需要密切監測、深入研究其致病和傳播特性。

　　“臨牀比較難做菌羣培養、分型。”黃麗素坦言，近年來，不少流腦病例是通過二代測序而確診，因為鮮有抗生素耐藥，臨牀醫生未必會做菌羣培養。而且，培養流腦菌羣的難度大，需要使用特定的培養皿，成功率有限。再加上流腦治療講究快，一旦用藥，更培養不出了。

　　她表示，血清羣監測、分析等可能更多有賴於疾控機構完成。

　　除了疫苗可能“過時”，《共識2023》認為，我國免疫規劃策略也需改進。我國納入國家免疫規劃、免費接種的均為多糖疫苗，而免疫原性和持久性較好的結合疫苗需要自費接種。

　　參考文獻：

　　1.青海通報“2名初中生因病死亡”. 湟中融媒微信公號

　　2.揭秘“流腦”隱形殺手. 央廣網

　　3.流腦的流行狀況如何？. 中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所

　　4.安徽11市發生流腦疫情 60多人感染8人死亡. 中國青年報

　　5.吳疆, 等. 中國腦膜炎球菌疫苗預防接種專家共識（2023年版）. 中國預防醫學雜誌. 2023.24(2):81-92.

　　6.史偉, 等. 關注流行性腦脊髓膜炎暴發疫情和2030年戰勝腦膜炎：全球路線圖. 中華實用兒科臨牀雜誌. 2023,38(4):241-244. DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20230215-00118

　　7.毛雷婧, 等. 2004-2017年安徽省流行性腦脊髓膜炎流行特徵及菌羣變遷分析. 疾病監測. DOI:10.3784/j.issn.1003-9961.2018.08.006