清洗車輛罐體時，3人中毒……重慶涪陵12·29事故調查報告公佈_風聞

來源：重慶市涪陵區人民政府

日前，重慶市涪陵區人民政府公佈《涪陵荔枝“12·29”一般中毒事故調查報告》。

報告顯示：2023年12月29日，中威雙江石油有限公司渝A6H969重型半掛牽引車，牽引渝A798W掛重型罐式半掛車在涪陵荔枝街道烏江村2組彭XX洗車場清洗車輛罐體時，發生一起3人中毒事故，直接經濟損失97463.35元。

經調查認定，涪陵荔枝“12·29”一般中毒事故是一起運輸企業非法運輸危險化學品，併到不具有污染物處理能力的洗車場對常壓罐體進行清洗作業，洗車場不具備相應條件擅自對常壓罐體進行清洗而造成的生產安全責任事故。

該事故調查報告全文如下——

涪陵荔枝“12·29”一般中毒事故調查報告

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位概況

1.中威雙江石油有限公司，法定代表人：曹XX；統一社會信用代碼：91500112MA5YTLD64C；類型：有限責任公司（法人獨資）；成立日期：2018年3月26日；住所：重慶市北碚區蔡家崗鎮嘉瑞大道XXXXXXXXX。

2.四川省煤焦化集團有限公司，法定代表人：羅XX；統一社會信用代碼：91511024733395433B；類型：其他有限責任公司；成立時間：2001年12月4日；住所：威遠縣嚴陵鎮三河路XXX號。

3.重慶華峯化學有限公司，法定代表人：尤XX；統一社會信用代碼：91500102MAAC0ADE0P；類型：有限責任公司（法人獨資）；成立時間：2021年9月18日；住所：重慶市涪陵區白濤化工園區武陵大道66號。

重慶華峯化學有限公司依託重慶華峯化工有限公司的裝卸車棧台進行裝卸貨。

4.彭XX洗車場：系租用個體工商户（經營者周XX）停車場的場地，統一社會信用代碼：92500102MAC1X58Q7L；組成形式：個人經營。

2022年11月，周XX與彭XX達成口頭租賃協議，彭XX以每年1.2萬元的租金租用停車場的部分場地從事洗車業務，2023年9月周XX因故去世，彭XX以每月1260元的租金從周XX妻子姚XX處續租，

事故發生時，以上單位證照均在有效期內。

（二）事故車輛情況

1.渝A6H969重型半掛牽引車。業户：中威雙江石油有限公司；使用性質：危險品運輸。

2.渝A798W掛重型罐式半掛車。業户：中威雙江石油有限公司；使用性質：危險品運輸。該車清洗前，其罐體充裝的介質為粗苯。

（三）涉事相關人員情況

1.李XX，男，44歲，漢族，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；身份證地址：重慶市奉節縣永樂鎮鐵甲村XXXXX；系事故車輛渝A6H969重型半掛牽引車、渝A798W掛重型罐式半掛車駕駛員。其在事故救援中中毒。

2.鄒XX，女，李XX之妻，42歲，漢族，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；身份證地址：重慶市奉節縣永樂鎮鐵甲村XXXXX；系事故車輛渝A6H969重型半掛牽引車、渝A798W掛重型罐式半掛車押運員；道路運輸從業人員從業資格證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；從業資格類別：押運；有效日期至2026年6月28日。

3.彭XX，男，44歲，漢族，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；身份證地址：重慶市涪陵區珍溪鎮觀將村XXXXX，系重慶市涪陵區荔枝街道辦事處烏江2組個體工商户（經營者周XX）停車場的租用者，其將租用的部分場地以洗車場名義從事洗車業務。

4.何XX（彭XX之妻），女，55歲，系彭XX洗車場的洗車工，在本次事故中進入罐體清洗作業時中毒。

5.陳XX，男，56歲，系彭XX洗車場的洗車工，在本次事故中進入罐體清洗作業時中毒。

（四）事故發生單位安全管理情況

1.中威雙江石油有限公司。該公司設有安全科，配備有專職安全管理人員、運單審核人員、資質檔案管理人員、GPS監控人員；制定有《電子運單管理制度》、《GPS監控管理制度》、《車輛清洗消毒制度》等安全生產管理制度；常態化開展了路檢路查，建有車輛（GPS）違法處理統計表、安全檢查、隱患排查治理與履職記錄表等安全檢查記錄台賬；每年對員工開展了安全教育培訓，開展了安全生產綜合應急演練。

2.彭XX洗車場。彭XX洗車場實際是租用個體工商户（經營者周XX）停車場的部分場地從事洗車業務，洗車場簡陋，未建立有關危化品運輸車輛及罐體清洗的安全管理規定和安全操作規程，未配備相應應急救援器材，不具備清洗危化品運輸車輛及罐體的安全生產條件。

（五）事故發生經過

2023年12月26日，中威雙江石油有限公司駕駛員李XX通過手機APP接單危化品粗苯運輸業務，駕駛危化品運輸車輛（渝A6H969，渝A798W掛）前往四川省煤焦化集團有限公司裝載粗苯運至重慶市涪陵區白濤園區重慶華峯化學有限公司。12月27日晚到達涪陵白濤，28日預約重慶華峯化學有限公司卸貨，其卸貨依託的重慶華峯化工公司裝卸車棧台由於罐存、設備維護等問題未能當天卸貨，29日李XX在裝卸車棧台完成貨物卸載。12月29日13時許，李XX卸貨後將車輛駛往涪陵荔枝街道烏江2組涪陵南高速入口處的彭XX洗車場，準備將車輛罐體清洗後去外地運輸柴油。彭XX安排洗車工何XX、陳XX負責清洗該車輛及罐體，陳XX負責清洗，何XX負責輔助清洗。陳XX進入罐體內部清洗時突然中毒昏迷倒在罐體內，在罐體外上方的何XX發現後，冒然進入罐體內部施救，也中毒昏迷倒在罐體內，駕駛員李XX發現陳XX、何XX先後在罐體內中毒昏迷後，匆忙救援，同樣中毒昏迷倒在罐體中。在旁邊清洗其它車輛的彭XX發現情況後，邊呼救邊戴上簡易防護用品進入罐體內救援，連同周邊趕來的救援羣眾將中毒昏迷的3人救出。

（六）事故現場情況

事故現場位於涪陵荔枝街道烏江2組涪陵南高速入口處個體工商户（經營者周XX）停車場及彭XX洗車場，該洗車場（見圖1）搭建有30㎡左右的簡易玻纖瓦遮陽棚，有儲水罐、水槍、水桶、水管等簡易洗車工具。涉事車輛（渝A6H969，渝A798W掛）（見圖2）停在遮陽棚正前方，車輛罐體頂部進出口蓋板已打開，罐口旁有一個排風扇。車輛尾部左側連接有一出水膠管直通場內城市污水管網，罐體左側尾部標有相應安全標識和適裝介質等信息。

（七）人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成3人急性工業中毒，即：李XX（車輛駕駛員）、何XX（洗車工）和陳XX（洗車工）。事故調查組根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721-1986）核定，事故造成直接經濟損失為97463.35元（醫院治療費用）。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生後，救援羣眾立即撥打了120急救電話、119救援電話。接到事故信息後，區應急管理局、區交通局、荔枝街道辦事處等部門和單位立即啓動應急預案，趕赴現場開展應急處置，並將事故情況通報運輸企業所在地交通部門。中威雙江石油有限公司接到通知後，公司相關人員趕赴事故現場。區應急管理局及時將事故信息上報了區委、區政府和市應急管理局。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生後，洗車場負責人彭XX穿戴簡易防護用品進入車輛罐體內，與聞訊趕來的羣眾一起將中毒昏迷的李XX、何XX、陳XX先後救出罐體，119到達現場後用擔架將中毒者從罐體上方抬下安置在通風處。14時58分，120救護車趕往現場，將3名中毒者送至重慶大學附屬涪陵醫院救治。區應急管理局、區交通局、荔枝街道辦事處、北碚區交通局、中威雙江石油有限公司相關人員先後到達現場，在區危化專家的指導下，對事故車輛罐體加蓋密封，並由中威雙江石油有限公司相關人員將該車轉移至白濤新材料城危化車輛專用停車場。

（三）醫療救治情況

16時00分許，3名中毒者送至重慶大學附屬涪陵醫院後，區政府應急救援指揮中心調度區衞健委組織醫務精幹力量全力救治傷員，同時市衞健委派出專家指導救治工作。2024年1月3日，經醫院搶救，駕駛員李XX首先康復出院，2024年1月10日，洗車工何XX、陳XX醫治後康復出院。

（四）事故應急處置評估

事故發生後，區應急管理局、區交通局、荔枝街道辦事處、北碚區交通局、中威雙江石油有限公司等相關部門和單位及時啓動應急預案，響應及時，應急處置工作開展有序，處置規範，責任落實到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因

經現場勘查和綜合分析，調查組認為此次事故發生的直接原因是洗車工何XX、陳XX未經專業技能培訓，不具備危化品運輸車輛罐體的清洗知識與技能，不瞭解受限空間作業操作規程，陳XX安全意識淡薄，未採取有效的安全防護措施冒險進入危化品運輸車輛罐體內部清洗作業，洗車工何XX、駕駛員李XX安全救援意識不足，在人員中毒昏迷後，未採取有效的自我防護措施盲目進入罐體內部施救。

（二）間接原因

1.非法運輸危險化學品。危化品運輸車輛駕駛員李XX明知車輛罐體檢測報告標明的適裝介質為汽油、柴油，擅自篡改罐體檢測報告，製作虛假危險貨物道路運輸運單，非法運輸粗苯。

2.彭XX洗車場不具備相應安全生產條件。在不具備危化品運輸車輛及罐體清洗條件和污染物處理能力的情況下，彭XX洗車場擅自承攬清洗危化品運輸車輛及罐體。

（三）事故相關鑑定情況

經從事故車輛罐體殘留物取樣，送四川省化工質量安全檢測研究院鑑定，其出具的《化學品危險性識別/分類鑑定報告》（報告編號：No.J2024-3-0027）：“該樣品屬於《危險化學品目錄》（2015版）中序號167品名‘粗苯’的危險化學品（易燃液體，類別2）”。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）中威雙江石油有限公司

中威雙江石油有限公司未能落實企業安全生產主體責任。一是對從業人員安全管理不到位，未督促從業人員嚴格執行本公司的安全生產規章制度和安全操作規程，對車輛運輸、停放、清洗疏於監管，讓車輛駕駛員自行經營；二是在運輸作業前未採取有效措施向危險貨物道路運輸運單填報人核實承運貨物是否與公司經營範圍、承運車輛罐體檢測報告的適裝介質相符，是否在承運車輛罐體的適裝介質列表範圍內承運；三是未按照行業標準要求規範製作危險貨物道路運輸運單，將危險貨物道路運輸運單製作交由駕駛員自行填報，公司未有效審核運單信息，未查驗駕駛員承接的運輸業務是否合法合規；四是未及時發現和制止公司駕駛員李XX擅自篡改車輛罐體測報告和虛假製作危險貨物道路運輸運單的行為。

（二）四川省煤焦化集團有限公司

四川省煤焦化集團有限公司制定的車輛相關資質查驗制度不符合相關行業法律法規要求。在充裝作業前，公司未審核危險貨物運單，未進行裝載貨物前的信息查驗，未核實所充裝的危險貨物是否與危險貨物運單載明的事項一致。

五、有關監管情況

（一）中威雙江石油有限公司的行業監管部門是北碚區交通局。

調查中未發現北碚區交通局及其工作人員需要追責問責的情形。

（二）彭XX洗車場。該洗車場的屬地監管是涪陵區荔枝街道辦事處。

調查中未發現涪陵區荔枝街道辦事處及其相關工作人員需要進行追責問責的情形。

六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

李XX，中威雙江石油有限公司駕駛員，未執行中威雙江石油有限公司的安全生產規章制度和操作規程，擅自篡改車輛罐體檢測報告，違規制作虛假危險貨物道路運輸運單，非法運輸裝卸危險化學品（粗苯），違規前往不具備清洗條件的洗車場清洗車輛。其行為違反《安全生產法》第五十七條、《道路危險貨物運輸管理規定》第二十五條和《重慶市安全生產條例》第五十八條第三項的規定，對事故發生負有責任，其行為涉嫌刑事犯罪，建議移送司法機關對其追究刑事責任。

（二）對責任單位的處理建議

1.中威雙江石油有限公司。中威雙江石油有限公司作為危險化學品運輸企業，安全生產主體責任落實不到位，從業人員安全管理不到位。未督促從業人員嚴格執行本公司的電子運單管理制度、車輛清洗消毒制度；未向託運人、危險貨物道路運輸運單填報人核實承運貨物是否與公司經營範圍、承運車輛罐體檢測報告的適裝介質相符，未在承運車輛罐體適裝介質列表範圍內承運；未按照行業標準規範製作危險貨物道路運輸運單並填寫相關信息；未採取有效措施審核危險貨物道路運輸運單內容並核實承運貨物真實性、合法性。其行為不符合《危險貨物道路運輸規則》（JT/T 617.1-2018）第8.2.2.1 b）和《危險貨物道路運輸規則》（JT/T 617.5-2018）第8.3.3.1 c）的標準要求，違反了《危險貨物道路運輸安全管理辦法》第二十三條第二款和《安全生產法》第三十九條第二款、第四十四條第一款的規定，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依照《安全生產法》第一百一十四條第一款第一項的規定對其進行行政處罰。對調查中發現的非法運輸危險化學品的行為，建議移送屬地交通部門進一步調查處理。

2.四川省煤焦化集團有限公司。四川省煤焦化集團有限公司作為生產企業，未嚴格進行充裝貨物前的信息查驗，未審核危險貨物運單，未核實所充裝或者裝載的危險貨物是否與危險貨物運單載明的事項一致。其行為違反了《危險貨物道路運輸安全管理辦法》第二十八條第四項的規定，對事故發生負有責任，建議由屬地行業監管部門依照相關法律規定對其進行行政處罰。

（三）對責任人的處理建議

1.曹XX，中威雙江石油有限公司總經理，安全生產主體責任落實不到位，未督促從業人員遵守公司安全管理規章制度和操作規程，未按規定對人員、車輛開展隱患排查整治工作並及時整改消除安全事故隱患。其行為違反《安全生產法》第二十一條第五項的規定，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依照《安全生產法》第九十五條第一項的規定對其進行行政處罰。

2.鄒XX，中威雙江石油有限公司押運員，未執行公司的安全生產規章制度和操作規程，未履行押運員安全監督管理職責，其行為違法《安全生產法》第五十七條和《重慶市安全生產條例》第五十八條第三項的規定，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依照《重慶市安全生產條例》第五十八條的規定對其進行行政處罰。

3.彭XX，洗車場負責人，其洗車場不具備污染物處理能力，擅自開展危化品運輸車輛及罐體清洗業務，未制定清洗危化品運輸車輛及罐體相關的安全管理制度、操作規程，違章組織洗車工進入罐體進行受限空間作業。其行為違反《安全生產法》第二十條和《重慶市安全生產條例》第五十八條第一項的規定，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依照《重慶市安全生產條例》第五十八條的規定對其進行行政處罰，同時責令相關單位（部門）停止其從事危化品運輸車輛及罐體清洗業務。

涪陵荔枝“12·29”一般中毒事故調查組