醫保支付升級，能否杜絕醫院“篩選”病人_風聞

中國新聞週刊

2024年08月03日 13:00:42 來自北京

隨着醫療水平的進步和新藥的不斷出現

醫保支付方式也應同步改進

此前可能導致醫院不敢收“複雜病人”的醫保支付方式迎來進一步優化。7月23日，國家醫保局下發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版的分組方案。

DRG，即按臨牀過程相似、資源消耗相近的原則將病例分入若干診斷相關組，不同組別對應不同支付標準。DIP，即利用大數據將疾病按“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，醫保部門確定每個病種的付費標準，付費給醫院。如果患者實際治療費用超過醫保支付標準，意味着治療該患者會虧損，反之盈餘。這兩種方式旨在遏制過度醫療，提高醫保基金的使用效率。

過去三年，DRG/DIP支付方式改革，已在全國超九成的統籌地區開展。上海市衞生和健康發展研究中心主任金春林向《中國新聞週刊》表示，隨着醫療水平的進步和新藥的不斷出現，醫保支付方式也應同步改進，2.0版本方案的發佈是大勢所趨。

4月26日，安徽省阜陽市一市民在中鐵阜陽醫院醫保住院窗口辦理醫保結算手續。圖/中新

分組更優化

2019年開始，國家醫保局啓動以DRG/DIP為主的支付方式改革試點。2022年起，在總結試點經驗的基礎上，國家醫保局啓動了2022年—2024年支付方式改革三年行動計劃。據國家醫保局數據，截至去年年底，全國190個統籌地區開展DRG付費，192個統籌地區開展DIP付費，26個省份已實現省域內所有統籌地區全覆蓋。

不過，由於DRG分組較粗、支付標準制定不精準等問題，部分病組可能長期處於虧損狀態，這不僅加重了醫療機構的經濟負擔，還可能導致醫院出現“篩選”病人、抑制新療法等負面行為。

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在7月23日的新聞發佈會上表示，目前各地普遍使用的是DRG 1.1版分組方案和DIP 1.0版病種庫。隨着改革推進，一些醫療機構、醫務人員反映，現行分組中有少數組別不適應臨牀發展，一些地方醫保部門也建議國家層面及時調整分組方案。

2.0版本的DRG分組方案，包括26個主要診斷大類、409個核心疾病診斷相關組和634個細分組。相較1.1版本，新版方案中，主要診斷大類不變，核心組和細分組分別增加33組、6組。

北京市醫保局副局長白玉傑在發佈會上表示，DRG 2.0版本重點對重症醫學、血液、免疫、腫瘤、燒傷等13個學科，以及聯合手術、複合手術問題進行了優化完善。比如，血液學科將之前版本的異體骨髓/造血幹細胞移植拆分為兩個組。白玉傑表示，這些調整體現出治療技術、疾病嚴重程度等方面的差異。

依照DRG支付方式，主要診斷、主要手術及操作、其他診斷等因素都會影響患者的入組結果。主要診斷，即主要導致患者住院的疾病，也是醫保付費的主要依據。白玉傑表示，DRG 2.0版本還增加不入組規則，首次編制不作為DRG入組條件的主要診斷和主要手術列表，提高分組科學性。比如“Z33附帶妊娠狀態”，用於孕婦非產科就診時，附加説明其處於妊娠期，不能入組。

同濟大學附屬第一婦嬰保健院教授段濤告訴《中國新聞週刊》，當孕婦到非產科就診時，一般疾病的治療比普通人更復雜，醫療花費也會更高。之前的DRG分組版本，一般直接將孕婦分到妊娠組，並未進一步細分妊娠相關疾病的孕婦和其他疾病的孕婦。新版本將這兩類情況分開是正確的，下一步，對不入DRG分組的非產科就診孕婦，各地如何規定對其治療的支付標準，值得重視。

與DRG的調整相比，DIP分組的調整更大。DIP2.0版病種庫包含核心病種9520組，與1.0版相比，減少了2033組，集中度提升；調整3471組，其中因相關手術操作進行調整558組；完全相同的病種有6000餘組。譽方醫管創始人秦永方告訴《中國新聞週刊》，DIP2.0版與1.0版相比，減少了18％的病組，為未來DRG與DIP的融合奠定了基礎。

DIP分組有兩方面變化：一是採用“主要診斷+主要手術操作+相關手術操作”分組，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰；二是依據資源消耗對相關手術操作進行遴選。DIP分組方面，在診斷+手術操作隨機組合的基礎上，加入了資源消耗的判斷，對出現一個以上相關手術操作的，如果相關操作資源消耗達到該病例原費用10％以上，則單獨成組。

DRG/DIP分組調整並非一蹴而就，未來還需要進行動態調整。國家醫保局提到，發達國家普遍在1—2年就會更新一次DRG分組版本。國內地方醫保部門、醫療機構反饋優化分組的需求主要集中在重症科、血液科等少數DRG支付標準與臨牀實際差距較大的組別。2023年，國家醫保局的摸底調查發現，大多數DRG、DIP改革地區建議更新分組版本的頻率分別為2年/次、1年/次。

國家醫保局指出，原則上，今年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已開展的統籌地區應在今年12月31日前完成新版本的切換準備，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本。

用好特例單議機制

臨牀上遇到複雜危重症病例，或需要用昂貴的新藥、新技術的病例，在DRG/DIP支付方式下，醫院可能要面臨虧損。劉春是武漢市一家綜合類三甲醫院重症醫學科醫生，他所在醫院使用的是DRG支付方式。他告訴《中國新聞週刊》，在DRG模式下，其所在醫院重症科的病例基本是虧損的。

2023年，中國藥科大學醫藥市場準入政策研究中心副主任李偉發表在《中國醫療保險》的一項研究指出，DRG付費下，醫療機構血液科、腫瘤科、康復科、重症醫學科等科室的相關病組普遍處於長期虧損狀態。以血液系統疾病為例，某市血液病專科醫院實施DRG後，2016—2019年期間整體持續處於虧損狀態，虧損額由2016年的2941.12萬元增至2019年的5794.73萬元，年均增長25％。

特例單議是DRG/DIP支付中的一個兜底機制，適用於顯著高於病種平均費用的高倍率病例。DRG/DIP2.0版本方案中提到，要用好特例單議機制。

事實上，DRG/DIP支付方式改革之初，國家醫保局就考慮了這點。2019年10月，國家醫保局發文稱，住院總費用高於DRG支付標準規定倍數的病例，按項目付費方式結算。一般規定三級醫院超過3倍，二級醫院超過2倍的病例，被稱為高倍率病例。依照國家醫保局的規定，費用超高結算人次不得超出當期本院出院人次5％。此外，對於特殊申請按項目付費患者，患者數不得超過總出院人次的3％。

DRG/DIP2.0版本方案進一步指出，對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、複雜危重症或多學科聯合診療等不適合用DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，數量原則上不超過DRG出院總病例的5％，或DIP出院總病例的5‰。黃心宇表示，這一數量應該能夠滿足醫療機構的實際需求，同時要求地方醫保部門定期組織臨牀專家進行審核評議，定期對審核情況進行公告。

秦永方表示，新的分組方案特別強調用好特例單議機制，這有助於化解醫院接診危急重症的顧慮，可以有效提高醫保補償率。

不過，金春林對《中國新聞週刊》表示，對於骨科、血液科等科室而言，新技術和新藥更新換代的速度很快，前述5％和5‰的比例，可能無法完全覆蓋這些科室費用高的患者。而且，不同的醫療機構情況存在差異，有的醫院可能急救和重症病人較多，對這類醫院來説，5％和5‰的比例可能是不夠的。

新版分組方案稱，統籌地區要對各醫療機構申請特例單議的數量、審核通過的數量等進行公告並形成機制，2025年7月對當年上半年情況公告，以後每半年一次。此外，要探索除外機制，對符合條件的新藥耗、新技術在應用初期按項目付費，或以權重（點數）加成等方式予以支持，後期積累足夠數據後再納入DRG/DIP付費。

完善預付金制度

DRG/DIP 2.0版本分組方案還提到，醫療機構不得將DRG/DIP支付標準作為限額，對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鈎。劉春所在醫院，DRG和醫生績效直接掛鈎。據他了解，很多醫院都存在這種情況。“公立醫院基本也要自負盈虧，如果不掛鈎，醫院很難經營下去。”他説。

金春林表示，醫院要設計一套對應的績效考核制度，提高醫療效率，節約運營費用。“醫院的績效設計和管理，既要充分調動醫務人員積極性，又要符合政策要求，關鍵是要靠價值醫療驅動。”秦永方表示，價值醫療代表了優質的醫療服務、成本把控能力，以及患者滿意度。

為了緩解醫療機構的資金壓力，新版分組方案中提到，鼓勵有條件的地區對醫療機構進行預付，即各地醫保部門可根據基金結餘情況，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金。定點醫療機構自願向統籌地區申請預付金。

值得注意的是，新版方案指出，基金預付要向與醫保有長期合作、管理規範、信用良好以及在醫保政策落地等方面表現較好的機構傾斜，並明確對象、條件、標準、程序、結算清算方式等，保證醫保基金安全。預付金撥付情況應於每年年底向社會公佈，接受監督。

政府類智庫健康中國研究中心理事梁嘉琳告訴《中國新聞週刊》，這是新版方案中重要的一項制度創新。把預付制和醫保對定點醫療機構的績效考核掛鈎，有助於提升醫療機構在各項醫保政策中的依從性。

DRG支付方式下，每個疾病組對應不同權重，醫保按照疾病的治療成本（基礎費率）與權重值的乘積付費。具體到各地醫保支付中，還會在此基礎上，乘以各地醫療機構係數，該係數取決於醫療機構的等級高低。秦永方表示，這種付費制度，更容易導致醫保資金流向三級醫院，因為三級醫院的醫療機構係數更高。

陝西省商洛市山陽縣衞生健康局原副局長徐毓才告訴《中國新聞週刊》，據他了解，DIP付費方式下，今年5月前，山陽縣基層醫療機構使用醫保基金的比例不足3％，縣域內整體醫保基金的使用比例也很低，這説明醫保基金更多流向大型三甲醫院，基層醫療機構的生存愈發艱難。“要優化這一問題，關鍵要實現醫保、醫療、醫藥的協同，但現實中，這種協同難度很大。”秦永方説。

DRG付費改革背後，涉及政府、醫院、醫生、患者以及醫保機構等多方博弈。梁嘉琳表示，DRG/DIP在控制費用、規範醫療過程中，會觸碰到一些醫院科室、醫務人員的利益，為此，DRG/DIP規則要不斷“打補丁”。在他看來，DRG/DIP政策的平穩落地，有賴於整治醫保款拖欠問題、預付醫保基金等措施。

金春林表示，如何將價值醫療進行到底，實現按療效付費，值得思考。他認為，現有績效考核、國考都要以價值醫療為導向。比如，評價重症醫學科的實力，不能只看搶救人數，還要看搶救成功率、臨牀治療質量、三年生存率和五年生存率等多項指標。

梁嘉琳表示，僅靠醫保支付方式改革，解決不了醫保改革的全部問題。秦永方認為，醫保付費方式改革是撬動公立醫院改革的重要引擎，沒有引擎，醫院沒動力改革。“但同時，醫療服務價格改革和薪酬改革應同步跟上。”他説。

（文中劉春為化名）

發於2024.8.5總第1151期《中國新聞週刊》雜誌

雜誌標題：醫保支付升級能否杜絕醫院“篩選”病人