卵圓孔未閉封堵術，為何井噴式開展？_風聞

　　“這是一個好技術，也具有在更多疾病治療中應用的潛力。但一定不能過度使用，從而導致醫療資源的浪費和患者不必要的負擔。”

　　**撰文 |**凌駿

　　胎兒在子宮內發育時，上心腔之間會出現一個名為卵圓孔的開口。卵圓孔通常會在嬰兒期閉合，但也有約1/4的人會存在卵圓孔未閉（PFO），通常沒有症狀，很少人需要進行治療。

　　然而近年來，PFO封堵術儼然成為了最熱門的心臟介入封堵技術，手術量逐年翻倍增長。相關統計數據顯示，2020年全國只開展了約6000餘例PFO封堵術，到了2023年這一數字突破6萬，首次超越房間隔缺損（ASD）封堵，位居所有常見結構性心臟問題封堵治療之首。

　　圖表數據來源：“結構性心臟病2023年度主題報告”，第三屆心源性腦卒中專業委員會年會

　　針對這一現象，不久前四川大學華西醫院心內科副主任醫師李僑發佈了一篇題為《發現卵圓孔未閉，需要預防性封堵嗎？》的文章。在這篇文章裏，李僑列舉了一系列循證醫學證據，反覆強調，PFO的篩查、診斷，以及PFO封堵術應該謹慎地開展。

　　“根據我個人臨牀經驗，嚴格按照適應證篩選出需要封堵PFO的患者並不多，但為何手術量增長得如此之快？”李僑十分不解。

　　多位專家均對“醫學界”表示，目前，我國的PFO封堵術開展呈現出相當的“適應證擴大化”趨勢，偏頭痛治療是“重災區”。一位心血管病專家曾在一場學術會議上提到，“很多中心50%以上的病例，甚至80%以上是偏頭痛同情治療。但如果按照指南要求，80%應該是PFO相關腦卒中的治療。”

　　從鮮有人關注PFO，到PFO封堵術井噴式開展，巨大的轉變僅僅發生在幾年之間。如何進一步規範手術指徵，在“技術探索”和“患者獲益”間取得平衡，也成為學界關注的焦點。

　　謹慎，再謹慎

　　以“卵圓孔未閉”為關鍵詞在網上搜索，可以看到大量手術報道，以偏頭痛治療為主。從三甲醫院到縣級醫院，這幾年均將其作為一種新興技術陸續開展。在這些報道中，“患者有長期偏頭痛史，影響生活，輾轉多處治療無效，最後檢查發現存在PFO，醫生團隊遂行PFO封堵治療。”

　　2022年和2023年，“中國醫師協會神經內科醫師分會”和“中華醫學會神經病學分會頭痛協作組”分別出過一版“偏頭痛診治指南”。前者指出，對於未能從常規治療中獲益的難治性偏頭痛病人，經過嚴格評估收益風險比後，可合理選擇卵圓孔封堵術。後者則表示，由於證據不足，且存在少見但嚴重的併發症風險，不做推薦。

　　上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院主任醫師李焰生是2022版“偏頭痛指南”的制定者之一，他告訴“醫學界”，當初在制定這份指南時，就是否應該為PFO封堵治療偏頭痛“留一個口子”，專家們展開了激烈的討論。

　　“現有的幾項高證據級別的隨機對照研究，都沒有顯示出相比藥物干預，PFO封堵對偏頭痛有更好的治療效果。所以一般認為排除研究性質的項目，臨牀不應該常規開展。”李焰生告訴“醫學界”。

　　“之所以指南‘留了個口子’，是專家們考慮到對那些嚴重影響生活的難治性偏頭痛患者，前期用盡一切療法無效後，可以考慮開展‘同情治療’，但推薦級別非常低。我們醫院基本不對偏頭痛患者做這個手術。”李焰生説。

　　在華西醫院，多年來心內科醫生們也對PFO封堵術保持着謹慎探索的態度。李僑對“醫學界”表示，目前，PFO封堵術只被證明對“PFO相關的不明原因腦卒中”患者有確切的淨獲益。“我們團隊只對PFO相關腦卒中，RoPE評分（反常栓塞風險評分）大於等於7分的患者，才去考慮PFO封堵術的可行性。”

　　“這個前提還是經過了多學科專家的聯合評估，並對患者詳細進行有關PFO的科普教育，告知PFO封堵的可能獲益、風險，以及藥物替代治療方案，患者也是在充分獲悉相關信息後，再和醫生共同做出是否進行PFO封堵的決定。”

　　“除了開展臨牀探索性質的研究項目，我們不做偏頭痛相關的PFO封堵治療。我時常也會碰到一些偏頭痛患者，外院建議考慮PFO封堵治療。他們過來諮詢，我會和他們詳細解釋其中原理，告知這個手術大概率不能幫他們解決問題。”李僑説。

　　《卵圓孔未閉規範化診療中國專家共識2024》的一位專家組成員告訴“醫學界”，“PFO封堵術正式投入臨牀廣泛使用，至今不過7、8年時間，大家熱情高漲，在適應證的把握上確實存在着一些不規範，甚至擴大化的問題。”

　　這位專家強調，“對於沒有充分循證醫學證據支持治療的病種，一定要謹慎再謹慎，不能單純地憑個人，或是單中心一些零散的臨牀經驗就去做出決斷。”

　　治療偏頭痛之爭

　　學界最早關注到PFO與疾病間的關聯，可以追溯至1877年。當時德國的病理學家Julius Cohnheim教授首次在屍檢中描述了1名35歲女性，下肢靜脈血栓合併大腦額葉栓塞，存在大型PFO的病史。到了1885年，Zahn教授進一步證實了栓塞是由PFO而來，並正式提出反常栓塞（PE）的概念。

　　反常栓塞是指由於卵圓孔未能正常閉合，心臟右向左分流導致血栓從靜脈系統進入到動脈循環，可能進而散播至腦部，造成卒中、心肌梗死或者外周栓塞等的發生。隨着超聲影像學等技術的發展，此後關於PFO的研究也越來越多，1992年，國際上開展了首例PFO封堵術，用於預防卒中的復發。

　　起初PFO封堵只有個案報道，由於證據不足，加上封堵技術也不成熟，國內外都沒有常規使用這項技術。

　　“共識2024”的一位撰寫專家介紹，當時的主流觀點認為，PFO是一種“正常”的先天結構變異，大多數人一生不會有任何相關的不適表現。事實上直到現在，如果沒有出現相關症狀，不推薦進行PFO篩查都是學界共識，更不用提介入封堵。

　　李焰生也是在2010年前後才關注到PFO封堵術。“當時國內第一款PFO封堵器剛出來，心內科醫生希望和我們神內醫生開展合作。因為當時PFO封堵治療偏頭痛‘證據不明’，我們處在觀望狀態。後來國際上幾個重要的隨機對照研究均得出陰性結論，我們就明確不做臨牀推薦了。”

　　目前，PFO與偏頭痛的關係仍然不清。2008年的MIST研究，2016年和2017年的PRIMA研究和PREMIUM研究，試驗主要終點都未能體現出PFO封堵與藥物治療間有顯著差異，僅在有先兆偏頭痛的亞組中體現出一定的優勢，“但臨牀試驗的亞組分析結果，不能成為指南推薦的依據。”李焰生説。

　　基於這些結果，2021年歐洲多學科專家形成了“歐洲意見書”，指出針對PFO合併偏頭痛，不應將PFO封堵治療作為偏頭痛的常規治療策略，僅在臨牀研究中或對有先兆的偏頭痛患者，進行同情性的PFO封堵干預。

　　據李焰生介紹，考慮同情治療，前提是前期經過了規範的偏頭痛診治和管理，包括初始藥物治療、強化藥物治療、生活方式干預、定期隨訪等一系列近乎慢病防控的長期管理。在李焰生的神經內科門診，患者會被要求寫頭痛日記，通過對疼痛發作規律、藥物使用後的效果進行至少半年的跟蹤，以此找到誘因儘量去避免，或調整用藥方案。

　　這其中的“灰色地帶”在於，如何規範把握“常規治療無效”。

　　李焰生曾一度將國內偏頭痛領域的醫療服務供給形容為“災難”，醫生不重視，規範的三級預防體系也遲遲未能普及，“在這種情況下，是否會有這麼多患者真正是到了需要進行PFO封堵的‘同情治療’？我對此存疑。”李焰生説。

　　一些專家認為，PFO封堵之所以會出現“適應證擴大化”趨勢，也因為偏頭痛目前還是一個醫學難題，具體病因機制未完全闡明，沒有完美的治療方法，但患者又很痛苦，存在巨大的臨牀需求。

　　“最近十多年，學界終於發現了PFO可能和偏頭痛有關。一些小型研究、個案報道等確實也反饋有效，所以大家都想去抓住這根‘救命稻草’。”一位不願具名的心血管病專家説，“但不是所有偏頭痛都和PFO相關，貿然做封堵，不僅患者臨牀症狀的改善不確定，還需要承擔手術風險。”

　　一個現象是，縣級醫院開展PFO封堵術最為積極，2023年，全國縣級醫院開展的PFO封堵術佔到總例數的約40%。有專家認為，這或與PFO封堵術是目前極少的允許在縣級醫院開展的心臟介入手術有關。

　　技術再好也不能濫用

　　目前，唯一被學界公認並推薦開展PFO封堵治療的，是PFO相關腦卒中（PFO-AS)。此前PFO-AS被認為是不明原因腦卒中，指多學科團隊在排查了一切致病原因、高危因素後，仍找不到任何能解釋腦卒中發生的病因。

　　從2017年起，幾項有關PFO二級預防的重磅研究結果接連刊發。2017年，《新英格蘭醫學雜誌》連發3篇臨牀試驗結果，基本確認了PFO封堵在卒中二級預防中的效果。2022年，美國心血管造影和介入協會（SCAI）在指南中明確PFO-AS的概念，標誌着對PFO與腦卒中關係的徹底肯定。

　　做出PFO-AS臨牀判定，要經過極為嚴格的排他性診斷。李焰生對“醫學界”強調，這是一個嚴謹的邏輯分析過程，“如果一些醫生很想開展新技術，經驗又不足，看到一個年輕患者，檢查發現化驗指標都正常，沒有基礎病等高危因素，但存在PFO，就判定為PFO-AS，那就很可能造成誤診。”

　　《卵圓孔未閉規範化診療中國專家共識2024》指出，PFO-AS約佔缺血性卒中的5%，臨牀可基於卵圓孔騎跨血栓、PFO合併房間隔膨出瘤、大量心臟右向左分流、肺栓塞或深靜脈血栓形成等危險因素，綜合判斷PFO是病因的概率。

　　“理論上，這需要由神經內科主導，多學科專家共同參與，對患者現階段的體徵、病史等進行深入分析，排除可能存在各類慢病、頸動脈斑塊、家族史等一系列常見、不常見的卒中病因。年齡也是重點考慮因素，一般認為PFO-AS多發生在65歲以下人羣，原則上不應對嬰幼兒和兒童患者實施封堵治療。”參與撰寫“共識2024”的一位專家説。

　　幾位專家均對“醫學界”提及，規範的PFO-AS診治，很大程度取決於醫療機構自身的軟、硬件實力。

　　比如在PFO診斷的問題上，依據國內外指南，食道超聲是診斷PFO的金標準，但在很多開展PFO封堵術的縣醫院，可能還沒有開展食道超聲技術。此外對於一些複雜類型的PFO，封堵中可能還涉及房間隔穿刺的問題，要求醫生具有一定的結構性心臟病治療技術基礎。

　　作為一種心臟介入手術，PFO封堵也存在着安全風險。李僑介紹，包括血管途徑損傷等介入手術常見的併發症、封堵器脱落、術後房顫房撲相關的心律失常、心臟穿孔、心包積液甚至心臟壓塞等，有些併發症一旦發生，還可能需要開胸搶救和治療，使患者面臨更大的風險。

　　“對於成熟的中心，通過小心謹慎的技術操作、規範的圍術期藥物治療，這些風險具有一定的可控性。但也要注意，如果患者仍存在反覆發生靜脈血栓的基礎疾病，即使封堵了PFO，仍可能出現諸如肺栓塞一類的栓塞事件。”

　　“總體而言，對於明確的PFO-AS患者，我們認為封堵的安全性風險是可以接受的。但對於偏頭痛等，本來治療效果就不太明確的疾病，這些隱患又進一步降低了患者的淨獲益，一定需要格外謹慎。”李僑説。

　　PFO封堵術過度使用的現象並非國內獨有。今年1月，Circulation子刊（Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes）發佈了回顧性研究，對美國2006年至2019年PFO封堵術的開展情況進行了調查。結果同樣顯示，僅有58.6%的治療是遵循了PFO封堵獲批的適應證——PFO-AS或相關的全身性栓塞。

　　在李焰生看來，醫學的發展實質是一個不斷證實、證偽的過程。“無論是用PFO封堵治療偏頭痛，還是其他一些潛在相關的疾病，我們希望能看到有更多高質量的臨牀研究陸續開展。但不是在確證之前，就直接作為常規臨牀手段大範圍使用。”李焰生説。

　　西安交通大學第一附屬醫院心血管病醫院副院長張玉順教授是《卵圓孔未閉規範化診療中國專家共識2024》的指導專家組成員，今年他也在接受《國際循環》採訪時表示，“共識”並未一概否定偏頭痛和PFO之間的關聯，而是倡導一個科學的評估和處理過程。

　　“醫學界”查閲發現，2021年，廣東省人民醫院心內科曾宣佈發起“PFO封堵與藥物治療對偏頭痛合併PFO患者的安全性、有效性”多中心RCT研究，預計將於2025年12月發表並推廣最終隨訪結果。

　　華西醫院內科主任陳玉成教授也曾在2022年成都微創心血管大會上介紹，在PFO和無先兆偏頭痛的關聯方面，醫院5年來累計篩查了3825名患者，發現PFO人羣無先兆偏頭痛發生風險顯著增加。對於PFO封堵治療，團隊也進行了一些探索性工作，得到了初步的積極結果。

　　“共識2024”的一位撰寫專家説：“強調和推廣PFO診療的規範化，是我們的一個重點任務。這是一個好技術，未來也具有在更多疾病治療中應用的潛力。但一定不能過度使用，從而導致醫療資源的浪費和患者不必要的負擔。”

　　參考文獻：

　　1.結構性心臟病2023年度報告 | 先心病介入治療：CHD技術目前已進入成熟和普及，整體應用量穩步增長

　　https://www.sohu.com/a/750496480_121123705

　　2.發現卵圓孔未閉，需要預防性封堵嗎？

　　https://mp.weixin.qq.com/s/78u5JWwRGJ-oJHgnUEnzsg

　　3.CCIF2020丨張玉順：卵圓孔未閉封堵術的循證醫學證據解讀 

　　https://www.sohu.com/a/392069969_381616

　　4.中國首項卵圓孔未閉相關性偏頭痛多中心臨牀研究在我院啓動

　　https://www.gdghospital.org.cn/newshospital/info_itemid_32007.html

　　5.Approval, Evidence, and “Off-Label” Device Utilization: The Patent Foramen Ovale Closure Story

　　https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCOUTCOMES.123.010200

　　6.Heart Defects Closure Device Market Size, Share & Trends Analysis | Global | 2024-2030 | MedCore | Segmented by: Patent Foramen Ovale Closure Device Market and Atrial & Ventricular Septal Defect Closure Device Markets

　　https://idataresearch.com/product/heart-defects-closure-device-market-analysis-global/

　　7.2024卵圓孔未閉規範化診療專家共識

　　https://max.book118.com/html/2024/0428/8136135005006063.shtm

　　8.指南共識 | 中國偏頭痛診治指南（2022 版）

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　　9.2023最新指南：《中國偏頭痛診斷與治療指南（中華學會神經病學分會第一版）》

　　https://mp.weixin.qq.com/s__biz=MzI2NjY5ODYxMw==&mid=2247677528&idx=1&sn=714faa0619ec3ea1b27cae169b98304f&chksm=ea865c42ddf1d5544e65bb0af32038a2044079973096481d117d5bf71e8e5c5e727a00fd4a51&scene=27