免費醫療討論引發的一些感想_風聞

這幾天，我們觀網內對是否免費醫療進行了廣泛的爭論。做為一個吃瓜羣眾，我發現大家對我國醫療保障體系沒有太多瞭解，在表達意見時往往感性成份居多。很多時候，怨我直言，都沒有講到點子上。所以我想盡自己的專業，給大家對我國部分基本醫療制度一個講解，以利於各位在討論這個議題時能夠從理性的角度探討。

首先，如果我們把“免費醫療”這個問題數字化一下，其實可以把“我們是否要免費醫療”轉換成“我們是否需要醫療費用自費率為0%的醫療保障體系”。什麼是自費率呢，就是發生醫費支出後，個人自費部分佔整體醫療費用的比例。舉一個例子，某人生病花費醫療費1000元。如果這個病人個人自付了1000元，我們就説自費率為100%。如果這個病人一分錢不付，自費率就是0%。如果自付了200元，相應的，自費率就是20%。

從全球上看，完全的免費醫療（即自費率是0%）的制度是不存在的。病人多多少少會花一點錢。自費率會接近於0%，但一般不會達到0%。就算實際上他沒有付費，也是記了賬的，只是不當場付而己。

從歷史上看，醫療保障的發展歷程，其實就是不斷降低自費率，從100%不斷降低接近到0%的過程。我們國家也是如此，以農民的基本醫療保障為例。在2003年新型農村合作醫療未建立之前，我國絕大多數農民看病是全自費的，在這個時候，自費率就是0%。後來隨着新農合的不斷推進，新農合的覆蓋率達到了95%以上。農民看病大部分得到補償。以畢節城鄉居民基本醫療為例，附圖是畢節城鄉居民報銷比例一覽表（來源：畢節是人民政府網）：

從上面這個表可以看到，對於畢節當地，住院醫療報銷比例最高為90%，最低為70%，貴州省內最高為80%，最低於60%。如果沒有自費藥的情況下（這個我們在後面會有説明）下，相應的，自費率為10-30%（畢節市內）。

近年以來，國家為了降低自費率做了大量的努力，但是從目前的情況看，降低自費率到了一個瓶頸階段，很難再把自費率大幅度降低。其原因是基本醫療繳費的增長幅度追不上醫療費用上升幅度。在此情況下，如果要進一步降低自費率，目前我國的財政狀況以及人民支出確實難以承受。

我們先來講一下醫療費用端的情況。現在醫療費用較之以前有較大提升。這主要是由於以下幾個因素造成：一是隨着自費率的不斷降低，城鄉居民的疾病發生率有較大提升。這個很好理解。以前全自費的情況下，如果生了病，大都會隨便找個醫療診所治療，甚至是不治療。但現在基本上都去醫院做正規治療；二是隨着自付比例降低，居民拿得出更多的錢看病。在這種情況下醫療機構為了追求更多經濟效益，做了更多的檢查、開了更多的藥，讓治療的時間（住院時間）更長。這造成了醫療費用的大幅上升；三是醫療費用整體上漲，如藥費上漲、醫療設備價格上漲、醫護人員人工費上漲等；四是從服務人民的角度，國家把更多的自費藥納入了醫保用費。由於很多自費藥的價格較高，這造成了藥品費用的快速上升；五是少部分醫療騙保也造成了醫療費用上升。

從上面幾個原因看，除第二點、第五點可以進行一定程度的遏制，其它三個原因是無法解決的。因為國家的目的正是為了讓更多需要治療的人得到治療，讓病員能夠負擔得起更多有療效藥品，對於這些原因造成的醫療費用支出，實際上正是國家需要達到的目標，是我們整個社會必須承擔的成本。

從投入端來看，國家投入、居民個人醫療保障投入增長過快，已經造成了一定負擔，在目前的經濟情況下，難以進一步增加。講到投入，很多人以為基本醫保是個人承擔的。但實際上，個人僅佔很小一部分。以畢節城鄉居民基本醫療保險為例，基本醫療保險費分攤比例是：中央財政承擔60%，省級財政承擔20%，市級財政承擔10%，個人自付10%。也就是説，國家承擔了90%的部分，個人僅承擔10%。但即使是個人承擔的10%那部分，這十年來上漲了7倍左右，達到了每人220元。但即使是這220元，也讓很多家庭難以承受。

從國家的總體規劃上看，肯定是不斷降低病員的自費率。具體過程就是逐步降低整個社會的醫療費用自費率（注意是整個社會，而不是單指某一個人羣），而不是非常激進地一步到位直接把自費率降至接近於0%水平。我所總結的就是：採取多種手段盡力而為，量力而行地推進這項工作。這些手段包括：

一、加大醫保投入；但正如前述，這個取決於經濟發展水平等多項因素。2023年我國醫療支出24183億元（數據來源：國家衞生健康委《2023年我國衞生健康事業發展統計公報》）；2023年全國一般公共預算收入**216784億元，**二者佔比約為11%。同時我國全社會衞生醫療支出佔GDP的7%左右。這裏我要糾正某些教授的一個錯誤觀點。他把全社會衞生醫療支出佔GDP的比重用來衡量國家對醫療衞生的投入。他們認為我國的這一比重達到7%，而美國達到20%，因此我國需要加大醫療投入。但這個全社會衞生醫療支出是整個社會的醫療支出。不僅包括政府支出，而且也包括私人支出。實際上，如果這個指標過大，反映的可能不是國家對醫療衞生的投入，很可能反映的是個人醫療負責過重（例如美國）。真正能夠反映國家對醫療衞生投入的應該是政府醫療衞生投入佔財政收入的比重。2023年政府醫療衞生投入佔全國一般公共預算收入的11%，增長的速度6%，已高於GDP的增幅。再大幅度增加確實較為困難。

二、引入大病保險，儘可能減少家庭的大病醫療費用支出。所謂大病保險就是在基本醫療以外，對於醫療總費用超過一定金額的醫療費用，對超過部分，給予進一步補償，從而減少病員的大額醫費支出。以還是以畢節城鄉居民基本醫療為例。當某個病員經過基本醫療保險補償後，如果自付金額（這裏指的是狹義的自付金額，即自付金額是醫保範圍內的醫療費用支出）超過4000元以上的，可以再進行相應賠付。這樣就讓病員超過一定金額的自費金額再次得到報銷，從而降低大病支出。大病保險一般由商業保險公司承辦。商業保險公司出於盈利目的，一般會比國家醫保局更認真的審核從而發現虛假醫療或過度醫療。

三、逐步將具有一定療效的自費藥、自付診療項目納入醫保報銷範圍。

先講自費藥品，這部分藥品很大部分是金額很高的特效藥，一個療程用藥往往超過數萬元。他們大都是國外藥廠生產。對於這種情況，國家採取了集中採購形式，即由醫保中心與藥廠談判，告訴他們，如果他們降低藥品單價，我們就納入醫保。這樣藥廠從走量的角度考量，可能會給一個較低的價格（當然也有一些硬剛不降低的廠商）。同時大力扶值國內高科技生物醫藥公司，讓中國的藥品衝擊國外廠商，促使其降低；對於自費的診療項目，國家目前的做法就是儘可能地加速醫療設備國產化率，降低醫療設備金額，相應就降低了檢查、治療費用。

四、壓縮醫療費用中的不實部分或過度醫療部分，嚴厲打擊基本醫療騙保行為，實行單病種報銷上限等。

五、逐步將門診醫療納入統籌等。

以上這些措施是我們國家一直在做的事。如果你參與了這個過程，你會慶幸生在中國。

另外我也想講幾個方面的感想。

一是要認識到一個現實：就是醫療費用投入的效能是遞減的。舉一個不是很恰當的例子：例如一個人得了重病，剛進行治療時，花費1萬元進行一些對症治療，那他可以多活幾個月甚至幾年。在這個基礎上繼續治療，又花費1萬，可能只能讓患者多活1個月。在往下去，繼續治療，花費下一個1萬，可能只能讓患者多活幾天。站在個人的角度，肯定是希望錢能無限制的投入，能多活一天是一天。但站在國家的角度，可能覺得到最後我支付1萬元，這個患者才能多活1天。那我還不如把這筆錢用在更需要的人身上。同樣的道理，自費率在開始的時候，國家只要很少的投入就能取得很好效果。但在目前自費率普遍在60%甚至90%的情況下，如果想要更進一步下降，會有比現在更大幅度的投入。

二是要區別國家醫療支出和全社會醫療支出。前者是國家的支出。這個對於我們個人來説，是國家付，越多越好（但其實羊毛出在毛身上，國家支出最終也是由個人納税承擔）。而後者不僅包括國家承擔成本，也包括個人、保險機構承擔的費用。有些學者故意混淆二者的關係，打着醫療體制改革的旗號，一方面鼓吹醫療機構商業化，另一方面要求國家加大投入，降低自費率。這種做法的結果就是美國現在的樣子：個人負擔沉重，醫療保險費支出可以達到全部收入的20%以上，大量的資金流入私營醫療機構，但國民的平均壽命卻不是很高。最終得利的是私營醫療機構。

三是任何事情都是有成本的。如果進一步降低自費率，那肯定是要為之付出更多費用。這個費用總是要有人承擔。要麼個人，要麼國家。如果是國家承擔，他會通過税收，最後由個人承擔這個成本。只是每個人收入多少，可能承擔的税賦會有不同。

四是降低自費率的好處是顯而易見的。我們在這裏討論免費醫療，應該往深想想，要怎麼一步一個腳印地逐個解決降低自費率所要面臨的一個個現實的困難與問題。而不是像一些網友那樣，自認為自費醫療好處多，所以國家就應該這麼做，而且是馬上就應該這麼做。免費醫療的好處，我們這些普通人能夠看得到，我相信國家肯定也能看得到。但因為有一系列的現實的困難及原因讓這個事辦不成了。那為什麼我們不再多想想要怎麼解決這些問題，提出一些具有可操作性的建議呢；而不是象某些網友一樣，列舉一系列好處，但卻提不出一個操作性強的方法。

五、我之所以寫這篇文章是想把我們國家努力降低人民負擔所做的努力告訴大家。沒有任何想反駁網友觀點的意思。如果大家覺得自己被冒犯了，我這裏先道個歉。如果有説得不對的地方，請大家批評指正。