患者喝下大半瓶百草枯，這家醫院上演教科書級搶救_風聞

　　最新隨訪結果顯示，患者肝、腎功能全部恢復正常，肺損傷仍在持續好轉。

　　**撰文 |**凌駿

　　“可能沒什麼希望了。”這是包括廣州市第十二人民醫院中毒救治中心主任醫師楊志前在內，所有在場醫護人員的第一反應，他們面前的患者在3個多小時前喝下了近400ml劇毒的百草枯。

　　但在29天后，奇蹟出現了。7月18日，這位患者順利出院，他的肝、腎功能均已恢復，最新的隨訪顯示，遺留的肺損傷也仍在持續恢復中。

　　在這1個月裏，廣州十二醫院的50多名醫護人員晝夜輪班，一輪又一輪發起多學科會診，在每一個關鍵節點商討出最佳策略。這是一次堪稱教科書級的中毒救治案例，不僅成功挽救了患者生命，還實現了良好預後。

　　“醫學界”聯繫了楊志前，還原了此次救治的全過程。

　　致死劑量的近20倍

　　6月19日半夜，楊志前接到電話，一位20歲的小夥百草枯中毒，需要緊急轉送至廣州十二醫院。瞭解基本情況後，楊志前第一時間聯繫了血液淨化團隊的醫生和護士，要求他們立刻趕回醫院，再加上當時正在值班的急診、重症監護等團隊醫護，一支“臨時救援”小組隨即成立。

　　廣州十二醫院也是廣州市職業病防治院，化學中毒救治是醫院的王牌，而身為中毒救治中心主任，楊志前非常清楚百草枯中毒意味着什麼。

　　百草枯致死劑量為5-15ml，無特效解毒藥，被稱作是“農藥之王”，早已在中國大陸地區禁止生產、銷售和使用。百草枯中毒患者即便能夠搶救回來，也常常會留下嚴重後遺症。

　　楊志前告訴“醫學界”，患者入院時，主要的症狀是頭暈、乏力、呼吸困難，且多次嘔吐出墨綠色的胃容物。“但最讓我們不安的，是他出現了四肢抽搐、意識障礙。抽搐是中毒性腦病的表現，意味着毒物已侵入大腦。按照我們既往經驗，若這是由百草枯造成的，那基本‘回天乏術’了。”

　　6月20日凌晨，醫生下達病危通知書

　　但無論具體是什麼原因，百草枯中毒的救治關鍵都是及時的毒物清除，中心迅速啓動綠色通道，將患者送至血液淨化室，“我們第一時間通過血液灌流聯合血液透析，盡最大可能將吸收入血的毒物排出體外。同時，由於患者腎功能還未嚴重受損，我們使用了利尿劑，配合水化療法，促進毒物通過尿液排出。”

　　楊志前告訴“醫學界”，在患者中毒後約1小時，初診的當地醫院已進行了緊急洗胃、導瀉等處理。“但我們考慮他喝下的農藥量實在太大，400ml，胃腸道內肯定還有殘留，於是又通過胃管導入活性炭吸附劑，再通過積極導瀉，進一步加速患者腸道內的毒物清除。”

　　血液淨化室外，毒物檢測實驗室的醫生也迅速開展了毒物檢測工作。“當時我們祈禱兩件事：一是這瓶百草枯過期了，國家多年前就禁止了百草枯的銷售和使用，現存的很多都已經放置了好多年，成分有所分解。再加上‘400ml’是根據瓶內液體減少量估算的，而百草枯具有強烈刺激性，可引起強烈的嘔吐，患者喝下的量並不等同於實際吸收毒物的劑量。”

　　“其次就是農藥裏還有其他會引起神經損傷但毒性較低的物質，患者的中毒性腦病不是百草枯造成的。”楊志前説。

　　檢測結果很快出來了。患者尿液中的百草枯濃度仍然超過15mg/L，“雖然沒有嚴重到喝下20%百草枯溶液400ml的程度，但粗略估計也是致死劑量的近20倍。”

　　唯一可以稱得上“好消息”的是，醫生們還測到了另一種毒性物質——“2-甲基-4-氯鈉”，“它也是複方除草劑裏常見的一種物質，能解釋患者的抽搐症狀。但‘2-甲基-4-氯鈉’的中毒救治預後相對可控，這讓我們感到還有一絲希望。”

　　經過一晚上的“排毒”，患者體內百草枯濃度有所下降，但挑戰才剛剛開始。

　　“百草枯中毒的救治難度不僅是沒有‘解藥’，還在於幾乎所有針對性的救治手段，血液淨化、激素、呼吸支持，甚至包括細胞毒性藥物等，都是‘雙刃劍’。什麼時候用，什麼時候不該用，要用多久，劑量或頻率又是多少？每個細節都與患者最終結局息息相關。”楊志前説。

　　多器官衰竭，如何救治？

　　從第二天起，在百草枯炎症風暴的影響下，患者逐漸出現了腎臟、肝臟、血液等多臟器功能損傷，“他的尿液量迅速減少，肝、腎功能指標，包括肌酐、尿素氮、轉氨酶等急速升高，很快便發生了腎功能衰竭，少尿狀態此後持續了10天。”

　　肺部的情況同樣不容樂觀。楊志前告訴“醫學界”，第三天的影像學檢查提示出現肺滲出，“這是典型‘百草枯肺’發生發展的徵兆，雖然當時患者的呼吸狀況、血氧飽和度等情況尚可，但根據我們的經驗，肺損傷一定還會持續加重，導致肺纖維化，最終引起呼吸衰竭。”

　　肺纖維化不可逆轉，因此提前預防至關重要。“有一種藥物叫環磷酰胺，是百草枯中毒後能減輕肺纖維化為數不多的藥物，也有學者認為早期使用效果更好。”楊志前説，“但問題在於它也是細胞毒性藥物，會對各組織器官造成一定損傷。當時我們評估，這位患者正處於嚴重的急性肝、腎功能損傷期，使用環磷酰胺是‘雪上加霜’，因此先不使用，在肝腎功能好轉時及時使用。”

　　作為替代方案，醫生團隊第一時間使用了 “西維來司他鈉”，這是一種用於改善全身性炎症反應綜合徵引起的急性肺損傷藥物，並同時聯用了抗氧化、化痰、提高肺廓清能力等的抗肺損傷治療。

　　與此同時，團隊還增加了免疫抑制劑和激素類藥物的用量，激素能提高人體的應激能力，包括穩定細胞器、細胞膜，增強抗炎能力等，是治療各種急性器官衰竭的“王牌藥物”。但由於較大的副作用，應該對百草枯中毒患者使用多大劑量、用多久，學界始終缺乏共識。

　　“我們多學科團隊討論的結果是，為了減輕毒物引起的炎症風暴、膿毒症，激素應該大膽使用，並且加大使用量，副反應的問題可以先放在一旁。”楊志前説。

　　在是否維持血液透析、維持多久這一關鍵問題上，多學科團隊同樣展開了激烈討論。“血液淨化能促進毒物清除，但它屬於有創操作，還需要配合抗凝等藥物使用，也會和其他治療方案相互干擾，血液灌流一般認為僅在急性中毒早期使用。”

　　“我們檢測發現，患者血液中百草枯濃度下降較快，但百草枯在體內，尤其是肺等靶器官內存留時間極長。同時血液透析還是腎衰患者的重要替代治療方式，所以醫療團隊決定及時改變血液淨化治療模式，停止血液灌流，保持血液透析。我們一直到中毒後第11天，患者尿量增加，腎功能開始好轉，才停止了血液淨化。”楊志前説。

　　隨着治療推進，患者的肝、腎功能損傷有所好轉，中毒後第11天，患者從“少尿期”轉為“多尿期”，肝功能指標異常也有恢復的跡象。但此時，患者的肺損傷仍持續加重。

　　楊志前告訴“醫學界”，早在中毒後的第7天開始，患者雙肺出現明顯滲出，胸腔積液，導致雙肺膨脹不全，並出現呼吸急促，血氧飽和度下降等的表現。“第14天檢查時發現，他的肺損傷已經非常嚴重，肺表面出現大量實變，處於Ⅰ型呼吸衰竭的狀態。”

　　“碰到這種情況，在一些缺乏中毒救治經驗的機構，可能早期就啓用氣管插管了。可經驗告訴我們，缺乏有創呼吸支持可以改善百草枯中毒患者預後的證據。作為替代，我們間歇使用無創正壓呼吸機通氣，改善患者肺功能。”

　　“過量氧療可能加重百草枯中毒患者的肺損傷，在整整1個月的救治中，我們僅在患者‘憋氣’很明顯的情況下才讓患者少量吸氧，一旦感覺有所好轉，馬上又會停止吸氧。”楊志前説，“我們始終在等待一個時機，就是患者肝、腎功能好轉後，及時強化對肺纖維化的治療。”

　　對抗肺纖維化，患者逐漸好轉

　　楊志前告訴“醫學界”，當患者出現Ⅰ型呼吸衰竭後，團隊就開始四處聯繫全國各地的肺移植團隊。

　　肺是百草枯的主要靶器官，患者的肝、腎等損傷一般都是相對可逆的，但肺纖維化是持續加重的。對於嚴重百草枯中毒的患者而言，後期他們的肺就像是“絲瓜瓢”，滿目瘡痍，只能靠生命維持系統延續生命，但機器一撤，很多人立馬就不行了。而對於最終存活的患者，大多也遺留有不同程度的肺纖維化病變，長期生活質量、生存期不容樂觀。

　　但即便有合適的供體，“與常見肺移植不同的是，百草枯中毒患者並非越早手術越好。”楊志前對“醫學界”表示，“百草枯代謝速度慢，血液中代謝乾淨後，也仍會存在於骨骼肌、脂肪等部位，在移植後繼續損傷‘新肺’。所以一般認為肺移植的時間應儘可能推後，患者撐得越久，肺移植成功率越高。”

　　為了爭取更多的時間，抓住一絲“治癒”的可能，中毒後第11天，在實時確認患者肝、腎等功能恢復到一定程度後，團隊第一時間增用了環磷酰胺，“包括此前評估認為還不適合使用，治療特發性肺纖維化的藥物，如吡非尼酮，我們也都給他用上了。”

　　雖然強化了治療，但在中毒後第2周到第3周，患者肺損傷仍在持續發展。好消息是，持續的血液透析讓患者體內的百草枯含量不斷下降，第3周時，尿百草枯定量已經小於20μg/L，比剛入院時降低了近700倍。

　　影像學檢查則發現，雖然患者肺部存在大面積實變，但肺纖維化的面積卻相對較小，“我們認為這和早期及時、精準地積極治療有關。只要沒發展成大面積肺纖維化導致嚴重的呼吸衰竭，肺損傷還是可以逐漸修復的，也無需進行肺移植。”

　　後續患者的恢復情況證實了團隊的猜想。從第3周起，患者呼吸趨於平穩，血氣分析表明呼吸衰竭情況得到改善，血氧飽和度也逐漸回到了95%以上。到了中毒後的第29天，胸部CT檢查顯示，患者雙肺損傷無再進展，反而是滲出得到了吸收，左側胸腔積液明顯減少。

　　至此，在50多名醫護人員奮戰了近1個月後，患者的中毒情況得到了徹底控制，迎來“重生”。

　　“出院時，他的肝、腎功能均已迴歸正常狀態，只需堅持使用一段時間抗肺纖維化藥物，並定期來醫院隨訪，接受康復治療即可。”楊志前説，“最新的隨訪結果也顯示，他的肺部損傷情況還在持續好轉中，我們認為是可以實現‘痊癒’的。”

　　患者家屬給救治團隊送上錦旗

　　縱觀整個救治過程，及時洗胃、及早進行血液淨化、及時給予足量的激素並輔以免疫抑制劑等藥物治療，早已是學界公認的百草枯中毒成功救治的關鍵。但具體到不同情況的中毒患者，如何把握救治方案中的每一處細節，這極其依賴於多學科救治團隊的臨牀實力。

　　楊志前告訴“醫學界”，早在2000年，依託職業病科的廣州化學中毒救援中心正式掛牌成立。急診科、重症醫學科、呼吸科、腎內科、消化科、神經科、血液科、心血管科等團隊也以多學科協作的模式加入中心建設。2022年起開設了省內首個“中毒門診”。

　　目前，廣州十二醫院中毒救治中心已成為華南地區最大的中毒救治基地之一，醫院十多年來累積收治了數百名百草枯中毒患者，救治成功率近50%。楊志前表示，依託於院內毒理研究平台，中心還在開展針對高致死性除草劑中毒的深入研究，希望能進一步闡明毒理機制，並推進相應特效“解毒劑”的研發。